許多心臟病末期病人都有植入心律調節器（ pacemakers ）和植入式心臟去顫器（ implantable cardioverter-defibrillators, ICDs ）。關於使用上述裝置的描述，何者最不適當？

本題觀念：

本題考查心臟植入式電子裝置（CIEDs）在安寧緩和醫療（End-of-Life Care）中的處置原則。醫師需區分「心律調節器（Pacemaker）」與「植入式心臟去顫器（ICD）」在生命末期的功能差異、生理影響及倫理考量。

核心概念如下：

1. ICD（去顫器）：主要功能是偵測並電擊惡性心律不整以預防猝死。在生命末期，電擊會造成病人極大痛苦且阻礙自然死亡過程，因此建議關閉（Deactivate）去顫功能。
2. Pacemaker（調節器）：主要功能是預防心搏過慢。在生命末期，它通常被視為提供舒適（避免因心搏過慢導致的心衰竭症狀），且不會像呼吸器那樣在生理機能衰竭後仍維持生命（心肌最終會因缺氧/酸中毒而對電刺激無反應，即 Electromechanical Dissociation）。

選項分析

• A. 心律調節器被認為可能延長生命的終點 (最不適當)

  • 分析：這是在安寧緩和領域常見的迷思。臨床與倫理共識認為，在瀕死階段（Active dying phase），心律調節器並不會延長生命的終點或拖延死亡過程。
  • 理由：當病人因其他器官衰竭或休克進入瀕死狀態，呼吸停止導致心肌缺氧與酸中毒，心肌細胞會失去對電刺激的反應（Capture failure）或出現電機械解離（Electromechanical dissociation, EMD）。此時，即使調節器繼續發送電訊號，心臟也不會收縮。因此，保留心律調節器並不會像呼吸器或葉克膜那樣「人工延長」死亡過程。
  • 結論：此描述錯誤，故為本題答案。

• B. 停用心律調節器可能會導致心絞痛或呼吸困難

  • 分析：這是正確的描述。
  • 理由：對於依賴心律調節器（Pacemaker-dependent）或有嚴重傳導阻滯的病人，若貿然關閉調節器，會導致嚴重心搏過慢（Bradycardia），進而引起低血壓、心絞痛（灌流不足）、呼吸困難（心衰竭加重）或抽搐，反而增加病人臨終前的痛苦。因此，安寧緩和指引通常建議保留起搏功能以維持症狀控制。

• C. ICDs會引起類似電擊的疼痛，並被認為與急救過程的電擊一樣令人不舒服

  • 分析：這是正確的描述。
  • 理由：ICD 的電擊能量通常在 30-40 焦耳甚至更高，病人常形容如「被馬踢胸口」或「重擊」，非常疼痛且驚悚。在臨終過程若頻繁發作，將嚴重影響善終品質。

• D. 在植入ICDs裝置的部位，放置一塊約 ICDs大小的磁鐵，可以使 ICDs暫時失效無法電擊

  • 分析：這是正確的臨床處置描述。
  • 理由：將臨床用磁鐵（Ring magnet）置於 ICD 上方，通常會暫停其「抗心搏過速/去顫功能」（Anti-tachycardia therapy），使其無法電擊，但通常不會影響起搏功能（Pacemaker function）。這是在無法立即使用程式控制儀（Programmer）進行設定時（如居家安寧或緊急狀況），用來停止不適當電擊的標準暫時性措施。

答案解析

答案為 A。 在安寧緩和醫療的脈絡下，選項 A 的描述是最不適當的。醫療人員應向家屬解釋，保留心律調節器是為了病人的舒適（預防心衰竭症狀），而非為了延長瀕死過程。心律調節器無法逆轉導致死亡的潛在病理生理過程（如癌症末期、器官衰竭），且在生物學死亡發生時，心臟會自然停止跳動，不受調節器影響。相比之下，選項 B、C、D 皆符合現行臨床指引與生理事實。

核心知識點 (Study Guide)

1. CIEDs 安寧處置原則：
   • ICD（去顫器）：應討論關閉（Deactivate）。目的為預防臨終時因心律不整誘發的疼痛電擊（Shock），避免干擾自然死亡。
   • Pacemaker（調節器）：通常保留（Keep Active）。目的為症狀控制（Symptom Control），避免因心搏過慢導致的喘、痛、暈。
2. 磁鐵效應（Magnet Response）：
   • ICD：暫停偵測與治療（無電擊），移除磁鐵後恢復。
   • Pacemaker：轉為非同步模式（Asynchronous mode, 如 DOO/VOO），以固定速率起搏（不被抑制），通常不影響生命徵象，但對 ICD 主要是為了停止電擊。
3. 溝通重點：向家屬保證 Pacemaker 不會造成「無效醫療」或「拖延死亡」，以減輕家屬對於「何時該關機」的罪惡感或疑慮。

參考資料

1. Heart Rhythm Society (HRS): Expert Consensus Statement on the Management of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy.
2. European Society of Cardiology (ESC): Guidelines on palliative care for patients with heart failure.
3. Crossroads Hospice: Implantable Cardioverter Defibrillators and Pacemakers in Hospice. "The pacemaker does not prolong life, nor does it cause the heart to continue to beat indefinitely... The heart muscle... will eventually die... This is not painful, nor is it prolonging the patient's life."
4. Resuscitation Council UK: Deactivation of Implantable Cardioverter Defibrillators towards the End of Life.