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115年:醫學三(1)

有關特殊狀況下的急救，下列敘述何者正確？

A電傷害（ electric injury ）時，同電量直流電比交流電容易產生心室顫動（ ventricular fibrillation ）
B體溫低於32oC的病人，其心電圖常可出現典型的 Osborn J waves
C治療高血鉀的藥物中，可以將鉀離子轉進細胞內的藥物，包括葡萄糖酸鈣、胰島素加葡萄糖及碳酸氫鈉等
D病人溺水後意識清楚沒有症狀應在醫院觀察12小時以上，以免發生病情惡化

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是特殊狀況下的急救（Special Circumstances in Resuscitation），涵蓋了環境急症（電擊傷、溺水、低體溫）以及電解質異常（高血鉀）的急救病理生理學與處置原則。這類題目常見於高級心臟救命術（ACLS）與急診醫學的範疇。

選項分析

  • A 錯誤： 交流電（AC）比直流電（DC）更容易引發心室顫動（VF）。

    • 交流電（AC）因為電流方向會隨頻率（通常 60Hz）反覆改變，容易落在心臟週期的「易受損期」（vulnerable period，即 T 波處），產生 R-on-T 現象而誘發心室顫動。
    • 直流電（DC，如雷擊、電池）通常會造成單次的強烈肌肉收縮，容易導致心臟停縮（Asystole）或單次收縮，而非顫動，雖然雷擊也可能造成 VF，但以同電量比較，AC 的致顫性遠高於 DC。

  • B 正確： 體溫低於 32°C 的病人，心電圖常出現 Osborn J waves。

    • Osborn J wave（又稱 J wave 或 camel-hump wave）是低體溫的特異性心電圖變化。它通常表現為 QRS 波群終末與 ST 段交界處（J 點）的額外正向波。
    • 根據文獻，J wave 通常在核心體溫低於 32°C（也有文獻指 30°C）時開始出現，且波幅高度與低體溫的嚴重程度成正比。

  • C 錯誤： 葡萄糖酸鈣（Calcium Gluconate）的作用是穩定細胞膜，而非將鉀離子轉入細胞內。

    • 治療高血鉀的策略分為三類：
      1. 穩定細胞膜（Membrane Stabilization）： 使用鈣劑（Calcium Gluconate 或 Calcium Chloride）。它通過提高動作電位閾值，拮抗高血鉀對心肌的毒性，但不會改變血清鉀離子濃度。
      2. 將鉀離子轉移至細胞內（Intracellular Shift）： 包括胰島素加葡萄糖（Insulin + Glucose）、碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate）、β2 促進劑（如 Albuterol）。
      3. 移除體內鉀離子（Elimination）： 利尿劑（Furosemide）、離子交換樹脂（Kayexalate）、血液透析。
    • 選項將葡萄糖酸鈣歸類為「將鉀離子轉進細胞內」的藥物，這是錯誤的敘述。

  • D 錯誤： 溺水後意識清楚且無症狀者，建議觀察 4-8 小時即可，而非 12 小時以上。

    • 根據 AHA 與 ERC 的淹水急救指引，對於溺水後意識清楚、生命徵象穩定且無呼吸道症狀（Asymptomatic）的患者，建議在急診室觀察 4 到 8 小時。
    • 如果在觀察期間血氧飽和度維持正常（Room air SpO2 > 95%）、肺部聽診無異常且無惡化跡象，即可考慮出院，不需要強制觀察到 12 小時以上。

答案解析

正確答案為 (B)。 低體溫（Hypothermia）會導致心肌傳導延遲，在心電圖上產生特徵性的 Osborn J wave，這通常發生在體溫降至 30-32°C 以下時。其他選項中，AC 比 DC 更易致顫；鈣劑僅穩定細胞膜不降鉀；無症狀溺水觀察時間標準為 4-8 小時。

核心知識點

  1. 電擊傷（Electrical Injury）：
    • AC（交流電）： 易致心室顫動（VF），造成肌肉強直收縮（Tetanic contraction）使人無法脫離電源。
    • DC（直流電）： 易致心臟停縮（Asystole），通常將人彈開。
  2. 低體溫（Hypothermia）：
    • ECG 變化： 竇性心搏過緩（最常見）、Osborn J wave（<32°C 特異性高）、QT 延長、AF、VF（<28°C 高風險）。
    • 處置： 避免過度搬動引發 VF，限制輸液溫度，回溫策略（被動/主動）。
  3. 高血鉀治療（Hyperkalemia Management）：
    • Calcium Gluconate/Chloride： 拮抗心肌毒性（穩定膜電位），不降鉀。
    • Insulin + Glucose / Albuterol / NaHCO3： 促進 K+ 進入細胞（暫時性降鉀）。
    • Kayexalate / Diuretics / Dialysis： 移除鉀離子（根本治療）。
  4. 溺水（Drowning）：
    • 無症狀患者觀察 4-8 小時。
    • 最重要處置為供氧與通氣（因主要病理為缺氧）。

參考資料

  1. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (2020/2025 updates regarding Cardiac Arrest in Special Situations).
  2. UpToDate: Accidental hypothermia in adults; Treatment of hyperkalemia in adults; Drowning (submersion injuries).
  3. LITFL (Life in the Fast Lane): ECG Library - Hypothermia (Osborn Waves).
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