115年:醫學三(1)
下列何者不是腦中風病人接受 r-tPA治療的排除條件？
A血糖65 mg/dL
B血壓200/120 mmHg
C血小板85,000/mm3
D電腦斷層顯示多葉低密度影像＞1/3大腦半球
詳細解析
本題觀念：
本題考查的是急性缺血性腦中風（Acute Ischemic Stroke, AIS）病患接受 靜脈血栓溶解劑（IV r-tPA / Alteplase） 治療的排除條件（Exclusion Criteria）。這類題目是神經內科與急診醫學中極為核心的臨床決策考點，醫師必須熟記各項絕對與相對禁忌症的數值界線。
選項分析
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A. 血糖 65 mg/dL (正確答案，非排除條件)
- 根據美國心臟/中風協會（AHA/ASA）與台灣腦中風學會的指引，血糖異常是為了排除「低血糖造成的類中風症狀（Stroke mimics）」。
- 目前的標準排除條件為 血糖 < 50 mg/dL（部分舊指引或個別醫院可能設定 < 60 mg/dL，但 50 mg/dL 為目前公認的最主要切點）。
- 血糖 65 mg/dL 雖然偏低，但高於排除標準的 50 mg/dL，因此不是絕對排除條件。臨床上若遇到此數值，通常會先補充葡萄糖並觀察症狀是否改善，若症狀持續且符合其他條件，仍可施打 r-tPA。
- (註：高血糖 > 400 mg/dL 在新版指引中已不再是絕對禁忌，但在台灣健保給付規範中仍常被列為排除或需審慎評估的項目。本題重點在低血糖數值。)
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B. 血壓 200/120 mmHg (是排除條件)
- 施打 r-tPA 前的血壓必須控制在 收縮壓 (SBP) < 185 mmHg 且 舒張壓 (DBP) < 110 mmHg。
- 若病患到院時血壓為 200/120 mmHg，且無法透過藥物在治療時間窗內安全降至標準以下，則禁止施打 r-tPA，因為會大幅增加顱內出血（ICH）的風險。
- 施打後 24 小時內則需維持在 < 180/105 mmHg。
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C. 血小板 85,000/mm³ (是排除條件)
- 凝血功能異常是絕對禁忌症。標準的血小板計數排除門檻為 < 100,000/mm³。
- 85,000/mm³ 明顯低於 100,000/mm³，會顯著增加全身性及顱內出血風險，因此屬於排除條件。
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D. 電腦斷層顯示多葉低密度影像 > 1/3 大腦半球 (是排除條件)
- 腦部電腦斷層（CT）若顯示大範圍梗塞（Extensive infarction），定義通常為 低密度病灶範圍大於 1/3 大腦半球（或 > 1/3 MCA 供血區）。
- 這代表腦組織已經發生不可逆的嚴重壞死，此時施打 r-tPA 不僅無法挽救腦組織，反而極高機率導致出血性轉化（Hemorrhagic transformation），因此是絕對排除條件。
答案解析
選項 (A) 的血糖數值 65 mg/dL 高於絕對排除標準（< 50 mg/dL），因此不是排除條件。其他選項 (B)、(C)、(D) 的數值或影像表現皆符合現行指引中的絕對禁忌症標準。
核心知識點
考生應熟記 r-tPA 治療的關鍵排除條件數值（口訣：Bp, Glucose, Platelet, CT）：
- 血壓：治療前 SBP > 185 或 DBP > 110 mmHg（無法控制者）。
- 血糖：< 50 mg/dL（排除低血糖 mimic）。
- 血小板：< 100,000 /mm³。
- 凝血功能：INR > 1.7、PT > 15 秒、aPTT > 40 秒（或過長）、近期使用新型抗凝血劑（DOACs）。
- 影像：CT 顯示顱內出血（ICH）或大範圍梗塞（> 1/3 半球）。
- 病史：近 3 個月內有嚴重頭部外傷或中風、近 21 天內有腸胃道/泌尿道出血、近 14 天內有大手術。