有關肺挫傷（ pulmonary contusions ），下列敘述何者最不適當？

本題觀念：

肺挫傷（Pulmonary Contusion）是胸部鈍傷後最常見的肺實質損傷，其病理生理特徵為肺泡出血、水腫及通氣/灌流不匹配（V/Q mismatch）。臨床表現具有「動態演變」的特性，且影像學變化往往滯後於臨床症狀。

選項分析

• A. 常於受傷後 12小時內惡化：適當
  • 肺挫傷的病理變化（出血與水腫）在受傷後會持續進展。雖然症狀可能在受傷後立即出現，但肺實質的浸潤範圍與臨床低血氧情形，通常會在受傷後 24～48 小時內 達到高峰（worsen/peak）。因此，在受傷後的最初 12 小時內，病情呈現「持續惡化」的趨勢是符合臨床病程的描述。許多病患剛到急診時狀況尚可，但隨後數小時內呼吸窘迫加劇。
• B. 可能需呼吸器（ mechanical ventilation ）甚至葉克膜（ extracorporeal membrane oxygenation ）支持：適當
  • 肺挫傷的治療主要是支持性療法（給氧、止痛、胸腔物理治療）。然而，嚴重肺挫傷可能導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）與嚴重低血氧。當傳統機械通氣（Mechanical Ventilation）無法維持足夠的氣體交換時，葉克膜（ECMO） 是目前公認的救援治療（Rescue therapy）選項之一。
• C. 最初之胸腔 X光（initial chest radiograph ）最適合評估其嚴重度：最不適當
  • 影像滯後性（Lag time）： 肺挫傷在最初的胸部 X 光片（CXR）上可能不明顯，甚至完全看不出來。典型的影像學浸潤可能延遲 6 至 48 小時 才完全顯現。
  • 敏感度不足： 相較於電腦斷層（CT），CXR 對肺挫傷的敏感度較低，容易低估損傷的範圍與嚴重度。CT 掃描（尤其是計算肺挫傷體積百分比）被認為是評估嚴重度與預測併發症（如 ARDS）更準確的工具。因此，依賴「最初」的 CXR 來評估嚴重度是不可靠的。
• D. 兒童之肋骨較柔韌，胸腔鈍傷時就算沒有骨折，仍常有肺挫傷：適當
  • 兒童的胸壁骨骼含有較多軟骨，順應性（Compliance）高，受力時容易變形而未必骨折。這種「柔韌性」導致撞擊能量直接傳導至內部臟器，造成嚴重的內臟損傷（如肺挫傷）。因此，在兒童胸部外傷中，沒有肋骨骨折並不代表沒有嚴重的肺實質損傷。

答案解析

正確答案為 (C)。因為肺挫傷的影像學變化往往滯後於臨床症狀，且最初的 CXR 經常低估損傷範圍（甚至呈現正常），故不適合做為評估嚴重度的「最佳」工具（CT 或 PaO2/FiO2 數值更為準確）。

核心知識點

1. 病程演變：肺挫傷病情常在受傷後 24-48 小時 達到高峰（Worsening phase），需密切監測呼吸狀況。
2. 診斷工具：
   • CXR：初步篩檢，但有滯後性（Lag），受傷初期可能正常。
   • Chest CT：評估嚴重度（Contusion Volume）的黃金標準，比 CXR 更敏感。
3. 兒童外傷特性：兒童胸壁彈性好，肋骨不易斷，但動能直傳內臟，極易發生「無骨折之肺挫傷」。
4. 治療階梯：
   • 輕度：氧氣、止痛、肺部清潔（Pulmonary toilet）、限水（Fluid restriction，避免加重水腫）。
   • 重度：插管呼吸器使用（PEEP）。
   • 頑固性低血氧：考慮 ECMO。

參考資料

1. StatPearls - Pulmonary Contusion (Discusses diagnosis lag time of CXR vs CT, and progression over 24-48h)
2. Pediatric Blunt Thoracic Trauma - PMC (Discusses pediatric compliant chest wall and lung injury without fractures)
3. Extracorporeal membrane oxygenation support for a multitrauma patient with ARDS (Confirming ECMO usage)