病人在接受甲狀腺手術後，平時講話尚可並無聲帶麻痺現象，但唱歌時無法發出高音，最可能的原因為下列何者？

本題觀念：

本題考查甲狀腺手術後的併發症，特別是喉部神經解剖學及其功能受損後的臨床表現。重點在於區分喉返神經 (Recurrent Laryngeal Nerve, RLN) 與 上喉神經外支 (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve, EBSLN) 的功能差異。

選項分析

• A. 舌下神經（hypoglossal nerve）損傷
  • 錯誤。舌下神經支配舌頭肌肉的運動。若受損會導致舌頭偏向患側或說話含糊（構音障礙），與音高控制無直接關係，且非甲狀腺手術最常見的併發症。
• B. 上喉神經外分枝（external branch of the superior laryngeal nerve, EBSLN）損傷
  • 正確。EBSLN 支配環甲肌 (Cricothyroid muscle)。環甲肌是喉部唯一的「聲帶張力肌」，其收縮時會拉長並繃緊聲帶，使聲音頻率增加，從而發出高音。
  • 臨床表現：病人平時說話聲音可能正常或僅有輕微沙啞（容易疲勞），檢查時無明顯聲帶麻痺（聲帶內收外展功能主要由 RLN 控制），但在試圖發高音或唱歌時會出現音域變窄、無法唱上去的現象。這被稱為「歌手的夢魘」（Singer's nerve injury）。
• C. 喉返神經（recurrent laryngeal nerve, RLN）損傷
  • 錯誤。RLN 支配除環甲肌以外的所有喉內肌（如負責聲帶內收、外展的肌肉）。
  • 臨床表現：單側損傷通常導致真聲帶麻痺（vocal cord paralysis），固定在正中旁位（paramedian position），主要症狀為明顯的聲音沙啞（hoarseness）、氣音（breathiness）或嗆咳。題目明確指出「無聲帶麻痺現象」，故排除此選項。
• D. 迷走神經（vagus nerve, CN X）損傷
  • 錯誤。迷走神經是上喉神經和喉返神經的母幹。若迷走神經在分出上喉神經之前受損，將同時導致 SLN 和 RLN 的功能喪失，症狀會比單純 EBSLN 損傷嚴重得多（包括聲帶全麻痺、感覺喪失、軟顎無力等）。

答案解析

題目描述病人「平時講話尚可」、「無聲帶麻痺」，但「唱歌無法發出高音」。這是典型的 環甲肌 (Cricothyroid muscle) 功能失效表現，而該肌肉由 上喉神經外分枝 (EBSLN) 支配。由於聲帶的內收與外展功能（由 RLN 支配）保留，因此聲帶活動看起來是正常的，且日常說話音調不受太大影響，唯獨高音域（需聲帶拉緊）受損。

故正確答案為 (B) 上喉神經外分枝（external branch of the superior laryngeal nerve）損傷。

核心知識點

1. 上喉神經外支 (EBSLN)：
   • 支配肌肉：環甲肌 (Cricothyroid m.)。
   • 功能：拉緊聲帶 $\rightarrow$ 產生高音。
   • 受損症狀：聲音單調 (Monotone)、無法發高音 (Loss of high pitch)、聲音易疲勞，但無聲帶麻痺。
2. 喉返神經 (RLN)：
   • 支配肌肉：所有其他喉內肌（如 Thyroarytenoid, Lateral/Posterior Cricoarytenoid 等）。
   • 功能：聲帶內收（發聲）、外展（呼吸）。
   • 受損症狀：聲帶麻痺、聲音沙啞 (Hoarseness)、誤吸。

臨床重要性

在甲狀腺手術結紮上極血管（Superior thyroid artery）時，EBSLN 因緊貼血管極易受損（Cernea 分類描述了其風險位置）。對於職業用聲者（如歌手、老師），術前應告知此風險，術中需特別辨識並保留此神經，或使用神經監測器（IONM）輔助確認。

參考資料

1. Injury of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroid surgery - PMC
2. Complications of Thyroid Surgery - Medscape
3. Anatomy and Physiology of Phonation - Cricothyroid muscle function