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115年:醫學五(1)

關於主動脈剝離（ aortic dissection, AD ）、主動脈壁內血腫（ intramural hematoma, IMH ）及穿透性主動脈潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）的敘述，下列何者最不適當？

A急性Type A AD 手術死亡率高，藥物治療無效再考慮手術治療
B複雜Type B AD 如器官灌注不良（ malperfusion ），需考慮手術治療
C急性Type A IMH 開刀適應症，應比照急性Type A AD
DPAU應藥物治療優先，但針對 PAU內徑＞20 mm及PAU neck ＞10 mm，建議儘早手術介入治療

詳細解析

本題觀念：

本題考查急性主動脈症候群 (Acute Aortic Syndromes, AAS) 的治療原則，主要區分 Type A 與 Type B 的處置差異，以及不同病理型態（主動脈剝離 AD、壁內血腫 IMH、穿透性潰瘍 PAU）的手術適應症。

選項分析

  • A 選項：急性Type A AD 手術死亡率高，藥物治療無效再考慮手術治療 (錯誤，最不適當)

    • 分析：急性 A 型主動脈剝離 (Acute Type A Aortic Dissection) 是極度危急的急症。若不進行手術，發病後最初 48 小時內死亡率以每小時 1% 的速度增加，內科藥物治療的死亡率極高（約 50% 或更高）。
    • 正確觀念：目前的標準治療指引（如 ACC/AHA, ESC Guidelines）一致建議，一旦確診為 Acute Type A AD，應立即進行緊急手術治療 (Emergent Surgery)，而非先給予藥物治療等待無效才手術。藥物治療（控制血壓與心跳）僅是術前的穩定手段或針對極少數無法承受手術的病患（如極高齡、嚴重共病）。
    • 結論：此選項完全違背急重症治療原則。

  • B 選項：複雜Type B AD 如器官灌注不良（malperfusion），需考慮手術治療 (正確)

    • 分析：急性 B 型主動脈剝離 (Acute Type B AD) 大多數為單純型 (Uncomplicated)，首選藥物治療（控制血壓）。
    • 例外：若出現併發症 (Complicated)，如器官灌注不良 (Malperfusion)、破裂 (Rupture)、難以控制的高血壓或持續疼痛，則強烈建議進行介入治療（首選 TEVAR 主動脈覆膜支架，必要時傳統手術）。

  • C 選項：急性Type A IMH 開刀適應症，應比照急性Type A AD (正確/適當)

    • 分析：急性 A 型壁內血腫 (Type A Intramural Hematoma, IMH) 的自然病程與 A 型剝離相似，均有高度破裂與進展為典型剝離的風險。
    • 指引觀點：雖然部分亞洲研究顯示穩定的 Type A IMH 可嘗試密切監控的藥物治療，但主流國際指引（尤其是歐美指引）與考試標準通常將 Type A IMH 視為與 Type A AD 同等級的急症，建議早期手術介入。因此敘述「開刀適應症應比照」是符合標準臨床教學的。

  • D 選項：PAU應藥物治療優先，但針對 PAU內徑＞20 mm及PAU neck ＞10 mm，建議儘早手術介入治療 (正確)

    • 分析：穿透性主動脈潰瘍 (PAU) 若無症狀且無高風險特徵，通常採取藥物治療與追蹤。
    • 手術適應症：根據臨床指引與文獻，PAU 進展為破裂或剝離的高風險特徵包括：
      1. 持續疼痛或症狀復發。
      2. 潰瘍直徑 (Diameter) > 20 mm。
      3. 潰瘍深度 (Depth) > 10 mm (部分文獻或考題亦使用 Neck 寬度 > 10 mm 作為型態不穩定的指標)。
    • 結論：此選項描述了 PAU 的高風險特徵及介入時機，符合臨床指引。

答案解析

最不適當的敘述是 A。 急性 A 型主動脈剝離 (Type A AD) 必須分秒必爭地進行手術，絕不可採取「先藥物治療，無效再手術」的策略，因為等待過程中極易發生主動脈破裂或心包膜填塞導致死亡。

核心知識點

  1. Type A AAS (AD/IMH)：原則上屬於外科急症，需緊急手術。
    • 原因：極高破裂、心包填塞風險。
    • 例外：部分穩定型 Type A IMH (亞洲觀點) 或極高手術風險者可考慮保守治療，但考試標準首選仍為手術。
  2. Type B AAS (AD/IMH)：原則上藥物治療 (控制 BP, HR)。
    • 手術適應症 (Complicated)：破裂、器官灌注不良 (Malperfusion)、頑固性疼痛、快速擴大、難治性高血壓。
    • 首選術式：TEVAR (主動脈血管內支架修補)。
  3. PAU (穿透性潰瘍)：
    • 位置：多位於降主動脈 (Type B)。
    • 介入指標：有症狀、直徑 > 20 mm、深度 > 10 mm。

參考資料

  1. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022. (Type A AD 為 Surgical Emergency)
  2. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. (PAU 高風險特徵定義)
  3. Penetrating aortic ulcer: a distinct pathological entity but a variant of aortic dissection. Heart. (PAU diameter >20mm, depth >10mm as indications)
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