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115年:醫學五(1)

關於急性胰臟炎的手術適應症，下列敘述何者最適當？

A對於嚴重型的急性胰臟炎，一旦確認就要及早進行手術清創
B手術只有在感染性壞死或感染的積聚才建議執行
C急性胰臟炎所造成的偽囊腫（ pseudocyst ）形成，一般是外引流比內引流較佳
D偽囊腫（ pseudocyst ）形成時，選擇手術引流會優先於內視鏡引流

詳細解析

本題觀念：

本題考查急性胰臟炎（Acute Pancreatitis），特別是**壞死性胰臟炎（Necrotizing Pancreatitis）與胰臟偽囊腫（Pancreatic Pseudocyst）的外科介入時機與適應症。核心觀念在於近年來治療指引強調的「升階治療」（Step-up approach）與延遲介入（Delayed intervention）**原則。

選項分析

  • A. 對於嚴重型的急性胰臟炎，一旦確認就要及早進行手術清創

    • 錯誤。根據 IAP/APA 及 ACG 等國際指引，對於嚴重壞死性胰臟炎，早期（發病 < 4週）進行手術清創是禁忌，因為會顯著增加死亡率與併發症風險。
    • 目前的標準建議是：除非有極罕見的急症（如腹內高壓症候群無法控制、腸缺血/穿孔），否則應採取保守治療，盡量延遲至發病 4週後，待壞死組織被纖維壁包覆形成**被包覆的壞死（Walled-off Necrosis, WON）**後，才考慮進行引流或清創。

  • B. 手術只有在感染性壞死或感染的積聚才建議執行

    • 最適當（正確）。無菌性壞死（Sterile necrosis）的死亡率相對較低，原則上採保守治療，不建議手術或引流。
    • 外科手術或介入性引流的主要適應症為懷疑或確認有感染的壞死（Infected necrosis）。
    • 雖然極少數無菌性壞死若造成持續性疼痛或胃出口阻塞（Gastric outlet obstruction）等壓迫症狀，在發病8週後可能考慮介入，但相較於選項 A、C、D 的明顯錯誤，選項 B 將手術適應症主要限縮於「感染性」情況，最符合目前的「升階治療」與「保守優先」的臨床準則。

  • C. 急性胰臟炎所造成的偽囊腫（pseudocyst）形成，一般是外引流比內引流較佳

    • 錯誤。內引流（Internal drainage）（引流至胃、十二指腸或空腸）優於外引流（External drainage）。
    • 外引流容易導致胰臟皮膚廔管（Pancreaticocutaneous fistula），且生活品質較差、復發率較高。外引流通常僅用於囊腫未成熟、併發感染且病況不穩、或解剖位置無法進行內引流的緊急情況。對於成熟的偽囊腫，內引流是標準做法。

  • D. 偽囊腫（pseudocyst）形成時，選擇手術引流會優先於內視鏡引流

    • 錯誤。目前的治療首選為內視鏡引流（Endoscopic drainage）（如經胃或十二指腸的 EUS-guided drainage）。
    • 多項統合分析顯示，與手術相比，內視鏡引流具備侵入性低、住院天數短、醫療成本低等優勢，且成功率相當。手術引流（Surgical drainage）通常作為內視鏡失敗後的救援治療，或當病人合併其他需手術的問題（如需同時處理膽結石或複雜解剖結構）時才考慮。

答案解析

答案：B 現代急性胰臟炎治療強調「延遲」與「微創」。無菌性壞死幾乎不需手術；手術或引流主要針對感染性壞死，且應盡量延後至發病4週後，採用 Step-up approach（先經皮/內視鏡引流，無效再微創清創，最後才開刀）。因此選項 B 敘述最為適當。

核心知識點

  1. Step-up Approach（升階治療）：治療感染性壞死性胰臟炎的黃金準則。
    • 第一步：抗生素 + 支持性療法。
    • 第二步：經皮導管引流（PCD）或內視鏡經胃引流。
    • 第三步：微創腹膜後壞死清創術（VARD）或內視鏡壞死清創術。
    • 第四步：傳統開腹手術（Open necrosectomy）為最後手段。
  2. 介入時機（Timing）：
    • 急性液體積聚（Acute Peripancreatic Fluid Collection, APFC）：< 4週，不需引流。
    • 被包覆的壞死（Walled-off Necrosis, WON）：> 4週，有成熟囊壁，是介入的最佳時機。
    • 避免早期手術：發病前2週手術死亡率極高。
  3. 偽囊腫（Pseudocyst）治療：
    • 首選：內視鏡內引流（Endoscopic Internal Drainage）。
    • 次選：手術內引流（Cystogastrostomy/jejunostomy）。
    • 避免：非必要的外引流（易導致廔管）。

參考資料

  1. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15. (Key source for surgical timing and indications)
  2. ACG Clinical Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415; 2024 Update.
  3. WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27.
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