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115年:醫學五(1)

65歲停經女性，接受全乳切除手術（ mastectomy ），病理報告為 8 cm之乳管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS ），前哨淋巴結取 4顆均無轉移，影像並無懷疑之遠端轉移病灶，腫瘤之免疫染色顯示為：雌激素受體陽性（ estrogen receptor, ER ：95％）、黃體素受體陽性（ progesterone receptor, PR ：90％）、HER2/neu ：0、Ki-67（MIB-1）：9％、grade 2，下列治療何者最適當？

A給與抗荷爾蒙藥物
B因腫瘤大於 5公分，需給與手術後放射線治療
C因腫瘤大於 5公分，需做輔助性化療
D需做腫瘤基因檢測，作為後續治療的重要參考

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 乳管原位癌 (Ductal Carcinoma In Situ, DCIS) 在接受 全乳切除術 (Mastectomy) 後的輔助治療原則。重點在於區分 DCIS 與侵襲性乳癌 (Invasive Carcinoma) 在放療、化療及荷爾蒙治療適應症上的不同，特別是針對腫瘤大小 (>5cm) 對治療決策的影響。

選項分析

  • A. 給與抗荷爾蒙藥物 (正確)

    • 理由：患者為 ER (+) 95%、PR (+) 90% 的賀爾蒙受體陽性 DCIS。根據 NCCN 指引，DCIS 患者接受全乳切除術後，雖然患側復發風險極低（<1-2%），但為了降低對側乳房（Contralateral Breast）發生乳癌的風險，建議考慮給予抗荷爾蒙治療（如 Tamoxifen 或 Aromatase Inhibitors，視停經狀態而定）約 5 年。這屬於化學預防（Chemoprevention）或風險降低治療，對於賀爾蒙受體高度陽性的患者是適當的選項。

  • B. 因腫瘤大於 5公分，需給與手術後放射線治療 (錯誤)

    • 理由：
      1. DCIS vs 侵襲性癌：對於侵襲性乳癌，腫瘤 > 5 cm (T3) 且淋巴結陰性時，確實會考慮全乳切除後放療 (PMRT) 以降低局部復發風險。
      2. DCIS 的原則：對於 DCIS，全乳切除術通常被視為根治性治療。除非手術切緣陽性 (Positive Margins) 或切緣過近 (<1mm)，否則全乳切除後不需要常規進行放射線治療，即使腫瘤很大（如本題 8 cm）。
      3. 文獻指出，單純 DCIS 在全乳切除後，胸壁復發率極低，放療的獲益不明顯，故不建議常規使用。

  • C. 因腫瘤大於 5公分，需做輔助性化療 (錯誤)

    • 理由：DCIS 定義為第 0 期乳癌，癌細胞侷限於乳管基底膜內，無血管或淋巴管侵犯，理論上不會發生遠端轉移。因此，無論腫瘤多大，化學治療 (Chemotherapy) 對於純 DCIS 患者均無角色 (No Role)。化療是為了殺死潛在的全身性微轉移，這在 DCIS 中不存在。

  • D. 需做腫瘤基因檢測，作為後續治療的重要參考 (錯誤)

    • 理由：
      1. Oncotype DX DCIS Score：主要用於接受乳房保留手術 (Lumpectomy) 的 DCIS 患者，用來評估局部復發風險，以決定是否可以省略放射線治療。
      2. 本題情境：患者已接受全乳切除術，局部復發風險已降至最低，無需決定是否放療（原則上不用），也不需要決定是否化療（絕對不用）。因此，基因檢測在此情境下無法改變治療決策，不具臨床效益。

答案解析

患者診斷為單純 DCIS，雖腫瘤達 8 cm，但已接受全乳切除且前哨淋巴結陰性，手術切緣未提及陽性（隱含切除乾淨）。

  1. 局部控制：全乳切除已足夠，無需放療（選項 B 錯）。
  2. 全身控制：DCIS 不會轉移，無需化療（選項 C 錯）。
  3. 預防性治療：由於 ER/PR 高度陽性，患者未來對側乳房發生乳癌的風險高於一般人。給予抗荷爾蒙藥物（Endocrine Therapy）是唯一被建議可用於此類患者的後續處置，目的是降低對側乳癌風險（選項 A 對）。

核心知識點

  1. DCIS 治療黃金準則：
    • 手術：乳房保留手術 (BCS) 或 全乳切除 (Mastectomy)。
    • 放療 (RT)：BCS 後通常需要（但在低風險族群可考慮省略）；全乳切除後通常不需要（除非切緣陽性）。
    • 化療 (Chemo)：DCIS 絕對不需要化療。
    • 抗荷爾蒙 (Endocrine)：若 ER(+)，BCS 後建議使用（降低同側復發）；全乳切除後可考慮使用（降低對側新發癌風險）。
    • HER2 標靶：DCIS 不需要使用 Trastuzumab。
  2. 腫瘤大小陷阱：大於 5 cm 的規則 (T3) 適用於侵襲性乳癌的放療決策，不適用於 DCIS 的放療決策。

參考資料

  1. NCCN Guidelines for Patients: Ductal Carcinoma In Situ (2024/2025) - 確認 DCIS 全乳切除後不需放療及化療不適用的原則。
  2. American Cancer Society: Treatment of Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) - 確認賀爾蒙治療用於降低復發風險。
  3. Oncotype DX Breast DCIS Score Indication - 確認基因檢測主要用於保留手術後的放療決策。
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