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115年:醫學五(1)

在施行肝癌（ HCC）病人之血管栓塞術時，除了主要的動脈血管供應為左肝或右肝動脈外，偶會發現肝癌存在其他的肝外腫瘤血管供應（ extrahepatic blood supply ），其中以下列何種血管最常見？

A內乳動脈（ internal mammary artery ）
B下腸繫膜動脈（ inferior mesenteric artery ）
C右側橫膈膜下動脈（ right inferior phrenic artery ）
D網膜動脈（ omental artery ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）在接受經導管動脈栓塞術（TAE/TACE）時，常見的「肝外側枝循環」（Extrahepatic collateral blood supply）解剖學知識。當肝腫瘤位於肝臟周邊、或是經過多次栓塞導致肝動脈阻塞時，腫瘤會誘發生成側枝循環由肝外血管供應血流（parasitic blood supply）。熟悉這些血管對於介入放射科醫師進行完全栓塞至關重要。

選項分析

  • A. 內乳動脈（Internal mammary artery）：

    • 又稱內胸動脈（Internal thoracic artery）。
    • 分析： 它可以供應位於肝臟前上方（接近橫膈膜前部）的腫瘤。雖然是可能的供應血管之一，但其發生頻率遠低於橫膈膜下動脈。文獻統計其出現率約為 8% 左右。
    • 結論： 不是最常見的。

  • B. 下腸繫膜動脈（Inferior mesenteric artery）：

    • 分析： 主要供應後腸（hindgut），包括降結腸、乙狀結腸和直腸上部。
    • 結論： 除非有極為罕見的解剖變異或極度廣泛的腹腔內側枝循環，否則下腸繫膜動脈幾乎不參與肝癌的供血。它是選項中最不可能的答案。

  • C. 右側橫膈膜下動脈（Right inferior phrenic artery, RIPA）：

    • 分析： 這是肝癌最常見的肝外供血動脈。
    • 理由：
      1. 解剖位置： 右側橫膈膜下動脈主要供應右側橫膈膜，其位置緊貼肝臟的「裸露區」（bare area）和橫膈面。
      2. 頻率： 根據多項影像學與介入放射學的研究統計，在擁有肝外供血的 HCC 病人中，高達 80% 以上 的案例是由右側橫膈膜下動脈供應（特別是位於右肝頂部或第 7 肝段的腫瘤）。
    • 結論： 為最常見的血管，是本題正確答案。

  • D. 網膜動脈（Omental artery）：

    • 分析： 通常源自胃網膜動脈（Gastroepiploic artery）。
    • 理由： 當腫瘤向外生長（exophytic）並沾黏到大網膜時，網膜動脈會成為供血來源。雖然它是常見的側枝血管之一（某些文獻將其列為第二或第三常見），但其頻率仍低於右側橫膈膜下動脈。
    • 結論： 雖為常見來源，但非最常見。

答案解析

肝細胞癌通常由肝動脈供血。但在腫瘤長大、貼近肝包膜（capsule）、位於裸露區（bare area），或經歷反覆經導管動脈化學栓塞（TACE）導致肝動脈管徑變細或閉塞後，腫瘤會透過新生血管從鄰近的肝外動脈獲取血液，這稱為「寄生供血」（parasitic supply）。

在所有可能的肝外供血動脈中，右側橫膈膜下動脈（Right Inferior Phrenic Artery, RIPA） 是第一順位且壓倒性最常見的來源。這是因為它負責供應大部分與肝臟直接接觸的橫膈膜區域。介入放射科醫師在進行血管攝影時，若發現肝動脈栓塞效果不佳或腫瘤位於肝頂部，首先就會檢查 RIPA。

其他常見的順序通常為：右側橫膈膜下動脈 > 左側橫膈膜下動脈 / 網膜動脈 / 腎上腺動脈 / 肋間動脈 / 內乳動脈等。

因此，選項 (C) 右側橫膈膜下動脈 是正確答案。

核心知識點

  1. HCC 的肝外供血（Parasitic Supply）： 當肝內腫瘤靠近邊緣、裸露區，或肝動脈受損/阻塞時發生。
  2. 最常見血管排序（高頻考點）：
    • No. 1：右側橫膈膜下動脈（Right Inferior Phrenic Artery, RIPA） - 供應肝頂部、裸露區（Segment 7, 8）。
    • 常見： 左側橫膈膜下動脈（LIPA）、網膜動脈（Omental a.）、右腎上腺動脈（Right Adrenal a.）。
    • 次常見： 肋間動脈（Intercostal a.）、內乳動脈（Internal Mammary a.）、腎動脈（Renal a.）。
  3. 臨床意義： 進行 TACE 時若未發現肝外供血，會導致腫瘤殘留與復發（incomplete embolization）。

參考資料

  1. Chung JW, et al. Hepatocellular carcinoma: extrahepatic arterial blood supply and chemoembolization. Radiology. 2005. (該領域經典文獻，確立 RIPA 為最常見來源)
  2. Miyayama S, et al. Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma: angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006.
  3. Kim HC, et al. Recognizing Extrahepatic Collateral Vessels That Supply Hepatocellular Carcinoma to Avoid Complications of Transcatheter Arterial Chemoembolization. RadioGraphics. 2005.
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