有關泌尿系統急症，下列敘述何者最不適當？

本題觀念：

本題考查 泌尿系統創傷 (Urological Trauma) 的急診評估與處置原則，特別是遵循 高級外傷救命術 (ATLS) 的標準作業流程。重點在於鑑別診斷工具的選擇以及導尿管置入的禁忌症。

選項分析

• A. 當有泌尿系統外傷時，血尿程度與損傷嚴重程度未必有正相關

  • 正確。這是泌尿創傷中的重要觀念。雖然大部分腎損傷會有血尿，但血尿的嚴重程度（鏡檢血尿 vs. 肉眼血尿）並不能準確預測腎損傷的等級（AAST Grade）。
  • 極端情況下，如 腎蒂撕裂 (Renal pedicle avulsion) 或 腎動脈栓塞/截斷，因血液無法進入集尿系統或輸尿管斷裂，可能完全沒有血尿或僅有微量血尿。因此，臨床上不能僅憑血尿程度來排除嚴重腎損傷。

• B. 懷疑有膀胱破裂時，診斷的黃金標準為逆行性膀胱攝影

  • 正確。診斷膀胱破裂 (Bladder rupture) 的黃金標準是 逆行性膀胱攝影 (Retrograde cystography)，目前臨床上常用的是 CT 膀胱攝影 (CT cystography) 或傳統的 X 光膀胱攝影。
  • 一般的腹部 CT 若沒有逆行性灌注顯影劑讓膀胱充盈，很容易漏診膀胱破裂。必須透過導尿管逆行灌注足夠量的顯影劑（成人約 300-350 ml）使膀胱漲滿，才能有效偵測顯影劑外滲 (Extravasation) 以區分腹膜內或腹膜外破裂。

• C. 腎損傷的分級主要是與腎臟需要手術修復及腎切除術相關

  • 正確。腎臟創傷分級系統 (AAST Organ Injury Scale) 的設計目的，就是為了評估損傷嚴重度並預測臨床預後。
  • 研究顯示，隨著分級越高 (Grade I -> V)，需要手術介入 (Surgical intervention)、腎切除 (Nephrectomy) 以及發生併發症的機率顯著增加。雖然目前對於血液動力學穩定的高分級損傷（甚至是 Grade IV-V）傾向於保守治療，但分級系統本身與「最終是否需要手術/切除」仍有高度相關性，是預後評估的重要指標。

• D. 當尿道口有血時，可放導尿管引流，以監控出血量及排尿量

  • 最不適當 (錯誤)。這是外傷急救中的絕對禁忌症。
  • 尿道口有血 (Blood at the urethral meatus) 是 尿道損傷 (Urethral injury) 最重要的徵象之一（其他包括會陰部血腫、攝護腺高位浮動）。
  • 在此情況下 禁止 盲目置入導尿管 (Foley catheter)，因為導尿管可能會通過部分撕裂處造成 尿道完全斷裂 (Complete disruption)，或形成假道 (False passage)，加重損傷並導致感染或長期的尿道狹窄。
  • 正確處置應先進行 逆行性尿道攝影 (Retrograde Urethrography, RUG) 來評估尿道完整性。若確認尿道斷裂，通常需放置恥骨上膀胱造廔管 (Suprapubic cystostomy)。

答案解析

選項 (D) 違反了 ATLS 的核心原則。對於疑似尿道損傷（尿道口有血）的病患，盲目放置導尿管極其危險，可能造成醫源性的二次傷害。正確做法是先做逆行性尿道攝影 (RUG)。

核心知識點

1. 尿道損傷禁忌症：尿道口有血 (Blood at meatus)、會陰/陰囊血腫 (Perineal/scrotal hematoma)、高位攝護腺 (High-riding prostate) $\rightarrow$ 禁止導尿，應先做 RUG。
2. 膀胱破裂診斷：黃金標準為 Retrograde Cystography (CT or Fluoroscopic)。需將膀胱漲滿才能確診。
3. 腎損傷與血尿：血尿程度與腎損傷嚴重度 不成正比 (Degree of hematuria $\neq$ Severity of injury)。腎血管斷裂可能無血尿。
4. 腎外傷處置趨勢：血液動力學穩定 (Stable hemodynamics) 是決定保守治療的最重要因素，而非單純看影像分級。

參考資料

1. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th Edition. American College of Surgeons. Chapter 5: Abdominal and Pelvic Trauma.
2. Campbell-Walsh-Wein Urology, 12th Edition. Chapter on Renal and Urological Trauma.
3. StatPearls: Kidney Trauma
4. StatPearls: Bladder Catheterization Contraindications