115年:醫學六(1)
35歲懷孕女性病人，因剖腹生產接受半身麻醉（ spinal anesthesia ）後第二天抱怨頭痛，且每當由床上要坐起來時，會加劇疼痛。平躺不久之後會立刻改善，此疼痛的部位在枕部且會擴散至肩部，其他的生命徵象都良好。此時的鑑別診斷最可能是下列何者？
A腦膜炎
B顱內壓增加
C張力性頭痛（tension headache）
D硬脊膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache）
詳細解析
本題觀念：
本題考查的核心觀念是**硬脊膜穿刺後頭痛（Post-Dural Puncture Headache, PDPH）**的典型臨床表現與鑑別診斷。這是一種在脊椎麻醉（Spinal anesthesia）或硬脊膜外麻醉（Epidural anesthesia）意外穿破硬脊膜後常見的併發症。
選項分析
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A. 腦膜炎（Meningitis）：
- 錯誤原因：腦膜炎通常伴隨發燒、頸部僵硬（Nuchal rigidity）、意識改變或畏光等感染徵象。
- 題目線索：題目明確指出病人「其他的生命徵象都良好」（暗示無發燒），且頭痛具備明顯的姿勢性（躺下改善），這不是腦膜炎的典型特徵。
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B. 顱內壓增加（Intracranial hypertension）：
- 錯誤原因：顱內壓（ICP）增高的頭痛特徵通常是平躺時加劇（因為平躺會增加腦部靜脈回流阻力，進一步升高腦壓），且常在清晨最痛，或因咳嗽、用力（Valsalva maneuver）而惡化。
- 題目線索：病人的頭痛是「由床上要坐起來時，會加劇疼痛」、「平躺不久之後會立刻改善」，這與顱內壓增高的表現完全相反。
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C. 張力性頭痛（Tension headache）：
- 錯誤原因：張力性頭痛通常表現為雙側、緊箍感（band-like）的壓迫性疼痛，與壓力有關。雖然產後可能發生，但它不會表現出如此劇烈的「姿勢性變化」（Orthostatic change），也不會與脊椎麻醉有如此明確的時間關聯。
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D. 硬脊膜穿刺後頭痛（Post-dural puncture headache, PDPH）：
- 正確原因：
- 病史符合：病人兩天前接受過脊椎麻醉（Spinal anesthesia），這必然涉及硬脊膜穿刺。
- 典型症狀：PDPH 的黃金診斷標準是姿勢性頭痛（Postural/Orthostatic headache）——站立或坐起時腦脊髓液（CSF）外漏導致顱內低壓，腦組織下沉牽扯痛覺敏感結構（腦膜、血管、神經），引起劇烈頭痛；平躺後腦壓恢復，疼痛迅速緩解。
- 發生時間：通常在穿刺後 24-48 小時內發生（題目為第二天）。
- 疼痛部位：常見於前額或枕部（Occipital），並常放射至頸部或肩膀，與題目描述完全吻合。
- 正確原因：
答案解析
病人為年輕產婦（PDPH 高風險群），在脊椎麻醉後第二天出現典型的姿勢性頭痛（坐起加劇、平躺緩解），且疼痛部位位於枕部並放射至肩部，無感染徵象。此臨床表現完全符合**硬脊膜穿刺後頭痛（PDPH）**的診斷。這是由於硬脊膜穿刺孔未閉合，導致腦脊髓液持續外漏，造成顱內低壓（Intracranial hypotension）所致。
因此，正確答案為 D。
核心知識點
- PDPH 定義：根據國際頭痛分類（ICHD-3），PDPH 發生在硬脊膜穿刺後 5 天內，特徵為姿勢性頭痛（直立後 15 分鐘內惡化，平躺後 15-30 分鐘內改善）。
- 病理生理：CSF 外漏 顱內低壓 腦組織因重力下沉 牽扯腦膜及顱神經（CN V, IX, X）引起疼痛；或因代償性腦血管擴張引起血管性頭痛。
- 高風險因子：年輕人（<40歲）、女性、懷孕、身體質量指數（BMI）較低、使用粗針或切割型針頭（Cutting needle，如 Quincke）。
- 治療：
- 保守治療：平躺休息、水分補充、口服咖啡因（Caffeine）、止痛藥（NSAIDs）。
- 侵入性治療：若保守治療無效，黃金標準治療為硬脊膜外血液貼片（Epidural Blood Patch, EBP），注入自體血液以封閉破洞。
- 鑑別口訣：
- PDPH = 站起來痛（低腦壓）。
- IICP = 躺下去痛（高腦壓）。