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115年:醫學六(1)

作為產房值班的第一線醫師，以下有幾床病人表示希望施打減痛分娩。下列四位孕婦中，那一位最適合施打減痛分娩的硬脊膜外導管（ epidural catheter ）？

A36歲王女士當天早上抽血血小板數量較低，僅100,000×106/L
B33歲方女士開過腰椎手術，背部傷口附近有滲液，有感染的可能性
C41歲的林女士罹患風濕性心臟病（ rheumatic heart disease ），且有重度的主動脈狹窄（aortic stenosis ）
D39歲的高女士在懷孕期間發現有腦部腫瘤

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查產科麻醉中**減痛分娩（Neuraxial Labor Analgesia）的禁忌症（Contraindications）**與風險評估。身為第一線醫師，必須在多位高風險產婦中判斷何者相對安全可行。評估重點包括凝血功能、穿刺部位感染、心血管疾病（特別是固定心輸出量病變）以及顱內壓增高風險。

選項分析

  • A. 36歲王女士當天早上抽血血小板數量較低，僅100,000×10⁶/L（正確選項）

    • 分析：雖然血小板計數 100,000/μL 低於正常值（通常為 150,000-400,000），但在產科麻醉指引中，此數值通常被視為安全。
    • 證據：根據美國婦產科醫學會（ACOG）與產科麻醉醫學會（SOAP）的共識，血小板計數大於 70,000-80,000/μL 且無其他凝血功能障礙或出血徵兆時，施打硬脊膜外麻醉（Epidural）發生硬腦膜外血腫（Epidural Hematoma）的風險極低。100,000/μL 遠高於安全閾值，因此她是四位中最適合的候選人。

  • B. 33歲方女士開過腰椎手術，背部傷口附近有滲液，有感染的可能性

    • 分析：穿刺部位感染（Infection at the site of injection）是椎管內麻醉（Neuraxial Anesthesia）的絕對禁忌症（Absolute Contraindication）。
    • 理由：若在感染區域進行穿刺，極可能將細菌帶入硬脊膜外腔或蜘蛛膜下腔，導致硬脊膜外膿瘍（Epidural Abscess）或細菌性腦膜炎（Meningitis），後果災難性且不可逆，因此絕對不可施打。

  • C. 41歲的林女士罹患風濕性心臟病，且有重度的主動脈狹窄（Severe Aortic Stenosis）

    • 分析：重度主動脈狹窄傳統上被視為椎管內麻醉的相對或絕對禁忌症。
    • 理由：硬脊膜外麻醉會阻斷交感神經（Sympathectomy），導致周邊血管擴張及血壓下降。對於重度 AS 患者，其心臟為固定輸出量（Fixed Cardiac Output），無法透過增加心搏出來代償血壓下降，極易引發嚴重的低血壓甚至心跳停止，導致冠狀動脈灌流不足。雖然近年有文獻探討在嚴密監控下小劑量滴定的可能性，但風險極高，絕非「最適合」的人選。

  • D. 39歲的高女士在懷孕期間發現有腦部腫瘤

    • 分析：顱內佔位性病變（Intracranial Mass Lesion）若伴隨顱內壓增高（IICP），是椎管內麻醉的禁忌症。
    • 理由：進行硬脊膜外麻醉時，若意外發生硬腦膜穿刺（Dural Puncture/Wet Tap），會導致腦脊髓液（CSF）外流，改變顱內壓力梯度，引發腦疝脫（Brain Herniation/Coning），有立即生命危險。即便未穿破硬腦膜，注入硬脊膜外腔的藥物體積也可能暫時升高顱內壓。在未確認顱內壓狀態下，腦腫瘤視為極高風險。

答案解析

答案為 A。 在四個選項中，選項 A 的血小板數值（100k）屬於臨床可接受的安全範圍（通常 >70k-80k 即視為安全），無立即併發症風險。反之，選項 B 為絕對禁忌症（感染），選項 C 與 D 均涉及潛在的致命性風險（心血管崩塌、腦疝脫），屬於相對或絕對禁忌症，故 A 為唯一且最適合的選擇。

核心知識點

考生應熟記椎管內麻醉（Spinal/Epidural）的關鍵禁忌症：

  1. 絕對禁忌症（Absolute Contraindications）：

    • 病人拒絕（Patient Refusal）。
    • 穿刺部位感染（Infection at injection site）。
    • 未經矯正的嚴重低血容（Uncorrected severe hypovolemia）。
    • 嚴重凝血功能異常（Severe Coagulopathy）：如 DIC。
    • 顱內壓增高（Increased Intracranial Pressure）：恐致腦疝脫。

  2. 相對禁忌症與特殊考量：

    • 血小板低下（Thrombocytopenia）：一般共識 > 70,000-80,000/μL 可執行，< 50,000/μL 則避免。
    • 主動脈狹窄（Aortic Stenosis）：重度 AS 需避免因交感神經阻斷造成的低血壓（Preload 依賴性高）。

參考資料

  1. SOAP Consensus Statement: Thrombocytopenia in pregnancy. Anesthesia & Analgesia / SOAP Guidelines. (Consensus suggests platelet count ≥70,000 x 10^6/L is low risk).
  2. ACOG Practice Bulletin: Obstetric Analgesia and Anesthesia.
  3. Miller's Anesthesia: Neuraxial Anesthesia Contraindications.
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