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115年:醫學六(1)

病人每早睡醒眼結膜下半部充血紅腫，流淚畏光，眼睛有異物感，則最不可能罹患何種病變？

A甲狀腺凸眼
B顏面神經麻痺
C肉毒桿菌注射下眼瞼之後遺症
D眼瞼痙攣

詳細解析

本題觀念：

本題的核心醫學觀念為 暴露性角膜病變 (Exposure Keratopathy) 與 眼瞼閉合不全 (Lagophthalmos)。

題幹描述病人症狀為：「每早睡醒眼結膜下半部充血紅腫，流淚畏光，眼睛有異物感」。

  • 早晨睡醒症狀加劇：暗示病因發生在睡眠期間。
  • 眼結膜下半部充血：睡眠時若眼瞼無法完全閉合（Lagophthalmos），眼球通常會發生 Bell's phenomenon（眼球反射性向上轉），導致下方結膜與角膜暴露在空氣中，造成乾燥、發炎、充血及上皮缺損（SPK）。
  • 流淚、畏光、異物感：均為角結膜乾燥受損的典型症狀。

因此，本題在尋找「不會」導致眼瞼閉合不全或眼瞼外翻的病因。

選項分析

  • A. 甲狀腺凸眼 (Thyroid Exophthalmos)：可能。

    • 甲狀腺眼疾（Graves' Ophthalmopathy）會導致眼外肌肥大與眼眶脂肪增生，造成眼球突出（Proptosis）。嚴重凸眼會導致眼瞼無法完全覆蓋眼球，尤其在睡眠放鬆時容易發生眼瞼閉合不全，造成暴露性角膜炎，故此選項符合臨床表現。

  • B. 顏面神經麻痺 (Facial Nerve Palsy)：可能。

    • 顏面神經（CN VII）支配眼輪匝肌（Orbicularis oculi），負責閉眼動作。當顏面神經麻痺（如 Bell's Palsy）時，眼輪匝肌無力，導致眼睛無法完全閉合（Paralytic Lagophthalmos）。睡眠時角膜下方暴露，引發乾燥與發炎，完全符合題幹描述。

  • C. 肉毒桿菌注射下眼瞼之後遺症 (Sequelae of Botulinum toxin injection in lower eyelid)：可能。

    • 肉毒桿菌素（Botox）的作用是阻斷神經肌肉接合處的乙醯膽鹼釋放，造成肌肉麻痺。若注射於下眼瞼（常用於治療臥蠶肥厚或眼周細紋），可能過度削弱眼輪匝肌的力量，導致下眼瞼張力降低、鬆弛甚至外翻（Ectropion），或者影響閉眼功能，進而造成角膜暴露與乾燥症狀。

  • D. 眼瞼痙攣 (Blepharospasm)：最不可能。

    • 眼瞼痙攣（Benign Essential Blepharospasm）是一種局灶性肌張力障礙（Focal Dystonia），特徵是眼輪匝肌不自主地強烈收縮，導致患者眼睛緊閉、難以張開。
    • 此病變的表現是「閉眼過度」而非「閉眼不足」。雖然嚴重的眼瞼痙攣可能影響視力（因為睜不開眼），但它本身不會導致睡眠時眼睛張開造成的「暴露性」角膜病變。
    • (註：若為了治療眼瞼痙攣而注射肉毒桿菌素，可能會產生類似選項 C 的副作用，但題目問的是「眼瞼痙攣」這個病變本身。)

答案解析

正確答案為 D。

題幹的症狀（晨起下方結膜充血、異物感）是典型 暴露性角膜炎 (Exposure Keratopathy) 的表現，起因於睡眠時眼瞼閉合不全 (Nocturnal Lagophthalmos)。

  • 選項 A、B、C 的病理機制都會導致眼瞼無法閉合或眼球暴露增加。
  • 選項 D (眼瞼痙攣) 的病理機制是眼輪匝肌痙攣導致眼睛緊閉，與「暴露性」病變的機轉相反，因此最不可能造成此類症狀。

核心知識點

  1. 暴露性角膜炎 (Exposure Keratopathy)：

    • 機轉：眼瞼閉合不全 (Lagophthalmos)、眼球突出 (Proptosis)、眼瞼外翻 (Ectropion)。
    • 典型症狀：晨起症狀加劇（因睡眠時淚液分泌減少且眼睛微張）、下方角結膜點狀上皮缺損 (Inferior SPK)、充血。
    • Bell's Phenomenon：睡眠時眼球上轉，故閉合不全時受害最深的是下方角膜/結膜。

  2. 鑑別診斷：

    • 造成閉合不全 (Lagophthalmos)：顏面神經麻痺 (CN VII palsy)、甲狀腺眼疾 (Thyroid eye disease)、眼瞼外傷/手術後疤痕 (Cicatricial)、醫源性 (如肉毒桿菌注射後)。
    • 造成閉合過度 (Blepharospasm)：眼瞼痙攣，表現為頻繁眨眼或雙眼緊閉難張。

參考資料

  1. StatPearls - Lagophthalmos: Confirming facial nerve palsy and thyroid eye disease as causes of exposure keratopathy. Lagophthalmos - StatPearls - NCBI Bookshelf
  2. AAO - Exposure Keratopathy: Discusses symptoms (morning worsening, inferior staining) and causes (Bell's palsy, thyroid). Management of Exposure Keratopathy - American Academy of Ophthalmology
  3. Cleveland Clinic - Blepharospasm: Defines blepharospasm as involuntary eyelid closure/twitching. Blepharospasm: Definition, Causes & Treatment Options
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