子宮肌瘤病人希望將來能生育，若希望接受治療，下列何種治療最適當？

本題觀念：

本題考查的核心觀念是保有生育功能之子宮肌瘤治療指引（Fertility-sparing management of uterine fibroids）。針對有生育需求的子宮肌瘤患者，治療的首要目標除了緩解症狀外，更必須確保子宮結構的完整性與功能，並避免對卵巢功能造成損害。

選項分析

• A. 肌瘤切除術（myomectomy）：這是最正確的選項。

  • 理由：根據美國婦產科醫學會（ACOG）及美國生殖醫學會（ASRM）的指引，對於有症狀且希望保留生育能力的婦女，肌瘤切除術是目前的**黃金標準（gold standard）**治療方式。
  • 機制：此手術僅切除肌瘤組織，保留子宮本體，能恢復子宮腔的正常解剖結構，有助於受精卵著床與維持懷孕。雖然術後可能需剖腹產（視手術深度與範圍而定），但它是目前唯一有長期數據支持能有效改善或維持生育能力的治療。

• B. Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound（MRgFUS）：不適當。

  • 理由：這是一種非侵入性治療，利用聚焦超聲波產生的熱能消融肌瘤。雖然可保留子宮，但目前關於其對後續懷孕安全性與生育結果的數據仍相當有限（Limited data）。
  • 指引建議：目前的臨床指引通常不將其作為有生育需求者的第一線治療，或僅建議在臨床試驗的規範下進行。且熱消融可能造成子宮組織壞死與癒合不良，對懷孕期間的子宮破裂風險未明。

• C. 肌瘤溶解術（myolysis）：不適當。

  • 理由：此技術利用熱能（如電燒、雷射或射頻）或冷凍破壞肌瘤組織及血管。
  • 風險：這類破壞性治療容易導致嚴重的骨盆腔沾黏（adhesions）與子宮肌肉層的疤痕形成，這對受孕能力（fertility）有極大的負面影響。因此，對於未來仍想懷孕的婦女，肌瘤溶解術通常被視為禁忌或極不建議的選項。

• D. 子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization, UAE）：不適當。

  • 理由：UAE 是透過阻斷子宮動脈血流使肌瘤缺血萎縮。
  • 風險：
    1. 卵巢功能受損：栓塞微粒可能意外進入卵巢血管，導致卵巢早衰（premature ovarian failure），這對希望生育者是重大風險。
    2. 產科併發症：研究顯示，UAE 術後懷孕的流產率、早產率、胎盤異常（如植入性胎盤）及產後出血的風險均高於肌瘤切除術。
  • 指引建議：ACOG 與 ASRM 等指引皆建議，對於希望保留生育功能的女性，UAE 並非首選，甚至建議避免使用。

答案解析

正確答案是 A。

對於希望能將來生育的子宮肌瘤病人，治療決策的關鍵在於平衡「症狀緩解」與「生殖功能保護」。**肌瘤切除術（Myomectomy）**是目前唯一被廣泛證實能有效清除病灶且對生育結果影響最正面的治療方式。相比之下，UAE 有卵巢損傷與產科併發症風險，而 MRgFUS 與 Myolysis 則因缺乏足夠的安全性數據或易造成嚴重沾黏，均不作為首選。

核心知識點

考生應掌握針對不同生育需求的子宮肌瘤治療階梯：

1. 想生育（Desire fertility）：
   • 首選：肌瘤切除術（Myomectomy）（包含經腹部、腹腔鏡或子宮鏡，視肌瘤位置與大小而定）。
   • 避免：子宮內膜破壞術（Endometrial ablation）、子宮動脈栓塞術（UAE）、肌瘤溶解術（Myolysis）。
2. 不想生育但想保留子宮（Desire uterine preservation）：
   • 可考慮 UAE、MRgFUS、藥物治療（如 GnRH agonist/antagonist）。
3. 不想生育且症狀嚴重（Definitive treatment）：
   • 子宮切除術（Hysterectomy）。

參考資料

1. ACOG Practice Bulletin No. 228: Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. Obstetrics & Gynecology, 2021. (明確指出對於希望懷孕者，肌瘤切除術是首選，UAE 需謹慎諮詢風險)。
2. ASRM Practice Committee Opinion: Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate. Fertility and Sterility, 2017.
3. UpToDate: Overview of treatment of uterine fibroids (leiomyomas). (確認 Myomectomy 為 fertility-sparing standard)。