115年:醫學六(1)
有關骨盆底部的支持結構，下列敘述何者正確？
A子宮及陰道由提肛肌（ levator ani ）及梨狀肌（ piriformis muscle ）支持
B子宮薦韌帶（ uterosacral ligament ）固定子宮頸，所以能影響陰道的長度和軸向
C膀胱脫垂（ cystocele ）是puborectalis muscle 生產時受傷所導致
D直腸脫垂（ rectocele ）是一種腹膜疝氣（ peritoneum herniation ）
詳細解析
本題觀念：
本題考查的是**骨盆底支持結構（Pelvic Floor Support Structures）**的解剖生理學，特別是 DeLancey 的骨盆支持分級系統（Levels of Support）以及肌肉與韌帶的特定功能。這部分知識是婦科泌尿學（Urogynecology）和骨盆重建手術的基礎。
選項分析
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A: 子宮及陰道由提肛肌（ levator ani ）及梨狀肌（ piriformis muscle ）支持
- 錯誤。
- 理由：骨盆底的主要肌肉支持結構（骨盆膈，Pelvic diaphragm）是由**提肛肌（Levator ani）和尾骨肌（Coccygeus muscle）**組成的。
- 提肛肌包含恥骨直腸肌（puborectalis）、恥骨尾骨肌（pubococcygeus）和髂尾肌（iliococcygeus）。
- 梨狀肌（Piriformis muscle）位於骨盆後壁，主要功能是大腿外旋，雖然在解剖位置上鄰近，但它不是骨盆底支持子宮或陰道的主要結構。
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B: 子宮薦韌帶（ uterosacral ligament ）固定子宮頸，所以能影響陰道的長度和軸向
- 正確。
- 理由：根據 DeLancey 的支持分級，**第一級支持（Level I support）由子宮薦韌帶（Uterosacral ligament）和主韌帶（Cardinal ligament）**組成。
- 功能：這組韌帶複合體將子宮頸及陰道頂端（Apex）懸吊於薦骨（Sacrum）和骨盆側壁。子宮薦韌帶將子宮頸向後、向上拉（posteriorly and superiorly），這使得陰道在站立時保持接近水平的軸向（Vaginal axis），使其位於提肛肌板（Levator plate）之上，防止器官直接對準生殖裂孔（Urogenital hiatus）掉落。因此，它決定了陰道的軸向並維持陰道的長度（防止頂端脫垂造成的陰道縮短或外翻）。
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C: 膀胱脫垂（ cystocele ）是puborectalis muscle 生產時受傷所導致
- 錯誤。
- 理由：**膀胱脫垂（Cystocele）的主要病理機轉是恥骨子宮頸筋膜（Pubocervical fascia）**的缺損或撕裂（屬於 DeLancey Level II 支持缺損）。
- 雖然生產時提肛肌（包括 Puborectalis）受傷會導致生殖裂孔變寬，增加脫垂風險，但 Cystocele 本身的定義是前陰道壁筋膜支撐失效導致膀胱膨出，而非直接等同於肌肉受傷。Puborectalis 受傷更常與大便失禁或裂孔閉合不全有關。
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D: 直腸脫垂（ rectocele ）是一種腹膜疝氣（ peritoneum herniation ）
- 錯誤。
- 理由：**直腸脫垂（Rectocele）是指直腸前壁通過缺損的直腸陰道中隔（Rectovaginal septum/fascia）**向陰道後壁膨出。它通常不包含腹膜。
- 腹膜疝氣（Peritoneum herniation）在婦科中特指小腸膨出（Enterocele），這是直腸子宮陷凹（Pouch of Douglas）的腹膜疝氣，通常包含小腸或大網膜，發生在陰道頂端後方。
答案解析
本題正確答案為 B。 子宮薦韌帶（Uterosacral ligament）是 DeLancey Level I 的核心結構，負責懸吊子宮頸與陰道頂端。其向後上的牽引力維持了陰道的正常解剖軸向（指向薦骨凹），這對於利用提肛肌板（Levator plate）來承托腹內壓至關重要。若此韌帶失效，陰道頂端會下墜（Apical prolapse），導致陰道長度縮短且軸向變為垂直，易引發進一步的脫垂。
核心知識點
考生應複習 DeLancey 的骨盆支持三級系統 (Three Levels of Pelvic Support)：
- Level I (Apical Suspension):
- 結構: 主韌帶 (Cardinal ligament) + 子宮薦韌帶 (Uterosacral ligament)。
- 功能: 懸吊子宮與陰道頂端。
- 損傷後果: 子宮脫垂 (Uterine prolapse)、陰道頂端脫垂 (Vault prolapse)。
- Level II (Lateral Attachment):
- 結構: 恥骨子宮頸筋膜 (Pubocervical fascia) + 直腸陰道筋膜 (Rectovaginal fascia) 連接至骨盆側壁的腱弓 (ATFP)。
- 功能: 支持陰道中段。
- 損傷後果: 膀胱脫垂 (Cystocele)、直腸脫垂 (Rectocele)。
- Level III (Distal Fusion):
- 結構: 會陰體 (Perineal body) + 泌尿生殖膈 (Urogenital diaphragm)。
- 功能: 支持陰道下段與開口。
- 損傷後果: 會陰鬆弛 (Gaping introitus)、遠端直腸脫垂。