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115年:醫學六(1)

65歲女性病人因腹痛接受腹部Ｘ光檢查如附圖。最可能之診斷為何？ 圖片

A子宮肌瘤（ uterine myoma ）
B輸卵管卵巢膿瘍（ tubo-ovarian abscess ）
C子宮頸癌（ cervical cancer ）
D卵巢癌（ ovarian cancer ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是腹部 X 光 (KUB) 中骨盆腔鈣化影像的鑑別診斷。特別是針對停經後婦女，骨盆腔內出現特徵性的「爆米花狀鈣化 (popcorn calcification)」或「桑椹狀鈣化 (mulberry calcification)」，是特定良性腫瘤的典型表現。

影像分析：

  • 檢查項目：腹部 X 光 (KUB)。
  • 影像特徵：在骨盆腔中央偏右側，可見一個邊界清楚的圓形腫塊影。
  • 關鍵發現：該腫塊內部充滿了粗糙、斑駁、結節狀的鈣化點 (coarse, mottled calcifications)，呈現典型的「爆米花狀 (popcorn-like)」外觀。
  • 解剖位置：位於真骨盆腔內，恥骨聯合上方，符合子宮或卵巢的位置。
  • 背景判讀：病人為 65 歲女性（停經後），骨盆腔內出現此類鈣化通常代表陳舊性的病變或良性腫瘤的變性。

選項分析

  • A. 子宮肌瘤（Uterine myoma）：正確。

    • 理由：子宮肌瘤（Leiomyoma）是女性最常見的良性骨盆腔腫瘤。在停經後婦女中，隨著血液供應減少，肌瘤常發生變性（degeneration）。其中，鈣化變性 (calcific degeneration) 會導致肌瘤內部出現粗糙的鈣化沉積，在 X 光上呈現經典的「爆米花狀」或「桑椹狀」鈣化。這是子宮肌瘤在素片（Plain film）上的特徵性表現 (pathognomonic sign)。

  • B. 輸卵管卵巢膿瘍（Tubo-ovarian abscess, TOA）：錯誤。

    • 理由：TOA 是骨盆腔發炎疾病 (PID) 的併發症，通常表現為軟組織腫塊。在 X 光上，除非產氣菌感染導致膿瘍內出現氣體 (air-fluid level)，否則通常看不出特異性。TOA 極少出現如圖中所示的巨大、緻密且成團的爆米花狀鈣化。

  • C. 子宮頸癌（Cervical cancer）：錯誤。

    • 理由：子宮頸癌主要表現為子宮頸的軟組織腫塊。原發性子宮頸癌在 X 光上通常無鈣化。雖然放射線治療後可能出現參數組織 (parametrium) 的鈣化，但其型態通常為線狀或無定形，且位置較低，不會呈現如圖中界線分明的球狀爆米花鈣化。

  • D. 卵巢癌（Ovarian cancer）：錯誤。

    • 理由：
      • 漿液性卵巢癌 (Serous cystadenocarcinoma) 可能含有沙粒體 (Psammoma bodies)，其鈣化表現為雲霧狀、細沙狀或微小鈣化 (psammomatous calcification)，而非粗糙的爆米花狀。
      • 畸胎瘤 (Teratoma/Dermoid cyst) 雖然常見鈣化，但典型表現是牙齒、骨骼或脂肪影像，具有明顯的結構特徵，與本題的斑駁結節狀鈣化不同。

答案解析

本題影像展示了典型的鈣化性子宮肌瘤 (Calcified Uterine Leiomyoma)。 65 歲女性病人，腹部 X 光顯示骨盆腔有一顆邊界清晰、內部呈現粗糙「爆米花狀」鈣化的腫塊。這是子宮肌瘤經歷玻璃樣變性 (hyaline degeneration) 後，進一步發生鈣化變性的經典影像學表現。此徵象在臨床上具有高度特異性，幾乎可以直接診斷為陳舊性/鈣化的子宮肌瘤，無需考慮惡性腫瘤（如卵巢癌或子宮頸癌，其鈣化型態完全不同）。因此，最可能的診斷為 A。

核心知識點

  1. Popcorn Calcification (爆米花狀鈣化)：在骨盆腔 X 光中，主要聯想到 鈣化子宮肌瘤 (Calcified Leiomyoma)。在乳房攝影中則聯想到纖維腺瘤 (Fibroadenoma)；在肺部則聯想到過誤瘤 (Hamartoma)。
  2. Psammomatous Calcification (沙粒狀鈣化)：細小、雲霧狀，常見於 漿液性卵巢癌 (Serous ovarian carcinoma)。
  3. Teeth/Bone/Fat (牙齒/骨骼/脂肪)：常見於 成熟囊性畸胎瘤 (Mature Cystic Teratoma / Dermoid Cyst)。
  4. 臨床處置：對於停經後婦女，若意外發現且無症狀的典型鈣化肌瘤，通常無需特別處置；但若像本題病人有腹痛症狀，則需進一步評估（如超音波或 CT）以排除其他病因或肌瘤壓迫。

參考資料

  1. Radiological appearances of uterine fibroids. Indian J Radiol Imaging. 2013. (Description of popcorn calcification on plain radiograph).
  2. Diagnostic Imaging: Gynecology. Amirsys. (Differentiation of pelvic calcifications).
  3. Popcorn Appearance of Severely Calcified Uterine Leiomyoma. Diagnostics (Basel). 2023.
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