下列何者不是靜脈營養（PN）的適應症？

本題觀念：

本題考查靜脈營養 (Parenteral Nutrition, PN) 的臨床適應症，特別是針對特定疾病狀態下，腸道營養 (Enteral Nutrition, EN) 與靜脈營養之間的選擇判斷。核心原則為「若腸道功能正常且可安全使用，應優先選擇腸道營養 (If the gut works, use it)」。靜脈營養通常保留給腸道功能衰竭、腸阻塞、無法經腸道吸收足夠營養，或腸道休息 (Bowel rest) 為治療必要的病人。

選項分析

• A. 大範圍小腸切除導致胃腸道內營養吸收不良 (Correct Indication)

  • 分析：大範圍小腸切除（如剩餘小腸 < 100 cm）會導致短腸症候群 (Short Bowel Syndrome)，病人腸道表面積不足，無法有效吸收維持生命所需的營養與水分。
  • 結論：這是靜脈營養的絕對適應症之一。

• B. 任何程度的胰臟炎 (NOT an Indication)

  • 分析：這是錯誤的敘述。根據 ASPEN 與 ESPEN 臨床指引：
    • 輕度至中度胰臟炎：通常不需要人工營養支持，病人若能在 5-7 天內恢復進食，給予一般點滴輸液即可；若需營養支持，優先嘗試經口或腸道營養。
    • 重度胰臟炎：首選腸道營養 (EN)（如鼻空腸管或鼻胃管），因為 EN 能維持腸道屏障功能，減少細菌位移與感染併發症。
    • 靜脈營養 (PN)：僅保留給「無法耐受腸道營養」或「腸道營養無法達到目標熱量」的重度胰臟炎病人。
  • 結論：絕非「任何程度」皆適用 PN，甚至在大多數情況下 PN 是次要或最後的選擇。故此選項為本題答案。

• C. 腹膜腫瘤導致的機械性腸道阻塞 (Correct Indication)

  • 分析：腹膜腫瘤（Peritoneal carcinomatosis）常造成多處或惡性腸阻塞 (Malignant Bowel Obstruction)。當發生機械性阻塞時，腸道無法通暢，強行給予腸道營養會導致嘔吐、腹脹甚至腸穿孔。
  • 結論：在無法手術解除阻塞且預期壽命允許的情況下，PN 是維持營養的適應症。

• D. 因 neutropenic enterocolitis 而無法維持腸道營養的病人 (Correct Indication)

  • 分析：嗜中性白血球低下性小腸結腸炎 (Neutropenic enterocolitis / Typhlitis) 常發生在化療後免疫低下的病人。由於腸壁發炎、水腫甚至壞死，為了避免腸穿孔或出血，初期治療常需腸道休息 (Bowel rest)。
  • 結論：當病人因病情嚴重無法維持腸道營養（EN禁忌或不耐受）時，必須使用 PN 提供營養支持。

答案解析

正確答案：B 本題詢問「何者不是適應症」。選項 B 聲稱「任何程度的胰臟炎」皆為適應症，這與現代醫學實證醫學嚴重違背。現行指引強調胰臟炎應儘早使用腸道，僅在腸道衰竭或 EN 失敗時才考慮 PN。其餘選項 (A, C, D) 皆為腸道功能喪失、阻塞或需休息而必須使用 PN 的合理情境。

核心知識點

1. 靜脈營養 (PN) 五大適應症口訣：

   • 阻塞 (Obstruction)：機械性腸阻塞、頑固性嘔吐。
   • 短腸 (Short Bowel)：廣泛小腸切除、嚴重吸收不良。
   • 休息 (Rest)：高流量腸瘻管 (>500mL/d)、嚴重且無法行腸道營養的胰臟炎/腸炎。
   • 衰竭 (Failure)：使用 EN 仍無法達到營養需求 (> 7天)。
   • 禁忌 (Contraindication)：血流動力學不穩定 (休克)、嚴重消化道出血。

2. 胰臟炎營養原則：

   • 輕度：視情況由口進食，無須 PN。
   • 重度：EN > PN。早期 EN 可降低感染率與死亡率。

參考資料

1. ASPEN Guidelines for Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (2016/2021 Update) - 確認胰臟炎 EN 優於 PN 的原則。
2. ESPEN Guidelines on Clinical Nutrition in Acute and Chronic Pancreatitis - 確認輕度胰臟炎不需常規營養支持，重度優先 EN。
3. UpToDate: Neutropenic enterocolitis (typhlitis) - 確認 Bowel rest 與 PN 的角色。