下列何者會促進 warfarin 代謝，而降低 INR（international normalized ratio ）？

本題觀念：

本題考點為Warfarin（華法林）的藥物交互作用，特別是CYP450酵素誘導劑與抑制劑對INR（國際標準化比值）的影響。

• Warfarin代謝：主要由肝臟CYP450酵素代謝，其中以CYP2C9代謝活性較強的S-warfarin最為關鍵（CYP1A2、CYP3A4則代謝R-warfarin）。
• 酵素誘導劑 (Inducers)：促進酵素活性 $\rightarrow$ 加速Warfarin代謝 $\rightarrow$ 血中濃度下降 $\rightarrow$ 抗凝血效果降低 $\rightarrow$ INR降低（血栓風險增加）。
• 酵素抑制劑 (Inhibitors)：抑制酵素活性 $\rightarrow$ 減緩Warfarin代謝 $\rightarrow$ 血中濃度上升 $\rightarrow$ 抗凝血效果增強 $\rightarrow$ INR升高（出血風險增加）。

選項分析

• A. Griseofulvin (正確答案)

  • 機制：Griseofulvin 是一種抗黴菌藥，屬於CYP450酵素誘導劑。
  • 結果：它會誘導肝臟微粒體酵素（hepatic microsomal enzymes），促進Warfarin的代謝，導致Warfarin血中濃度下降，抗凝血作用減弱，進而使INR數值降低。
  • 臨床注意：併用時需增加Warfarin劑量，若停用Griseofulvin則需小心INR反彈升高導致出血。

• B. Allopurinol

  • 機制：Allopurinol 為黃嘌呤氧化酶抑制劑（Xanthine oxidase inhibitor），但在藥物交互作用上，它被認為是酵素抑制劑（儘管機轉較為複雜或微弱，主要抑制肝臟微粒體酵素）。
  • 結果：會抑制Warfarin代謝，延長其半衰期，導致INR升高。

• C. Amiodarone

  • 機制：Amiodarone 是一種強效的CYP2C9、CYP1A2及CYP3A4抑制劑。
  • 結果：它會顯著抑制Warfarin（特別是S-warfarin）的代謝，導致Warfarin濃度大幅上升，INR顯著升高。
  • 臨床注意：這是一個非常嚴重且常見的交互作用，併用時通常建議直接將Warfarin劑量減少30-50%。

• D. Metronidazole

  • 機制：Metronidazole 是一種強效的CYP2C9抑制劑。
  • 結果：它會立體選擇性地抑制S-warfarin（活性較強的異構物）的代謝，導致INR急劇升高。
  • 臨床注意：併用時出血風險極高，需密切監測INR或調整劑量。

答案解析

題目要求選出會「促進代謝（Inducer）」且「降低INR」的藥物。 在選項中，B、C、D 皆為酵素抑制劑（Inhibitor），會使INR升高；唯有 A (Griseofulvin) 是酵素誘導劑，會加速Warfarin代謝並降低INR，故選 A。

核心知識點

藥師國考中，Warfarin的交互作用是必考題，請熟記以下分類：

1. 降低INR（促進代謝/酵素誘導劑）：記口訣「PCR BS G」

   • Phenytoin, Phenobarbital
   • Carbamazepine
   • Rifampin (最強誘導劑之一)
   • Barbiturates
   • St. John’s Wort (聖約翰草)
   • Griseofulvin (本題考點)
   • 其他：Cholestyramine (降低吸收)

2. 升高INR（抑制代謝/酵素抑制劑）：記口訣「G-PACMAN」或其他常見藥物

   • Grapefruit juice (葡萄柚汁)
   • Protease inhibitors
   • Azole antifungals (Fluconazole, Ketoconazole 等)
   • Cimetidine, Ciprofloxacin
   • Macrolides (Erythromycin, Clarithromycin), Metronidazole
   • Amiodarone
   • Non-DHP CCBs (Verapamil, Diltiazem)
   • 其他：Baktar (Sulfamethoxazole/Trimethoprim), Allopurinol, Omeprazole

參考資料

1. Drugs.com: Griseofulvin and Warfarin Interaction - 確認Griseofulvin會降低抗凝血效果。
2. UpToDate/Clinical Pharmacology: Warfarin Drug Interactions - 確認Amiodarone, Metronidazole, Allopurinol皆為增強Warfarin效果（升高INR）的藥物。
3. PubMed: Warfarin-griseofulvin interaction - Case report documenting decreased prothrombin time (lowered INR) with concurrent use.