115年:藥學四(第1次)
下列何者不屬於系統性疏失之預防措施？
A建立醫囑模組（ order set ）開方系統
B回饋near miss 處方給當事人
C限制特定病房儲備之藥品數量
D開立處方時，自動提供建議劑量
詳細解析
本題觀念：
本題的核心觀念在於用藥安全（Medication Safety）中的系統性觀點（System Approach）與風險降低策略的層級（Hierarchy of Effectiveness）。
在現代病人安全理論中（如 ISMP 的風險降低策略層級），預防錯誤的措施分為「系統導向」與「個人導向」：
- 系統導向（System-based）：認為錯誤是因系統設計不良、流程缺陷或環境因素所致。預防措施著重於改變工作環境、流程自動化、強制功能（Forcing functions）與標準化，這類措施不依賴人的記憶或專注力，效果最強且持久。
- 個人導向（Person-based）：認為錯誤是個人疏忽或能力不足。預防措施著重於教育訓練、懲罰或給予個別回饋。這類措施依賴人的行為改變，效果最弱（Low-leverage），難以預防系統性問題的再發。
題目詢問何者「不屬於」系統性疏失的預防措施，即要求找出屬於「個人導向」或「低效益」的介入方式。
選項分析
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A. 建立醫囑模組（order set）開方系統：
- 分析：這是**標準化（Standardization）**的一種形式。透過預先設定好的醫囑組套，減少開立處方時的記憶負擔與變異性，確保所有病人都能依循標準流程接受治療。
- 結論：屬於系統性預防措施（中/高層級策略）。
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B. 回饋 near miss 處方給當事人：
- 分析：將幾近錯誤（near miss）回饋給「當事人」（個人），主要目的是提醒或教育該名人員。這種做法聚焦於個人的行為修正（Individual feedback/Education），而非改變系統流程。雖然通報 near miss 本身有助於系統分析，但僅僅將資訊回饋給個人，無法防止其他人犯同樣的錯，也無法修補系統漏洞。
- 結論：屬於個人導向措施（低層級策略），不屬於系統性預防措施。
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C. 限制特定病房儲備之藥品數量：
- 分析：這是**限制/屏障（Constraints/Barriers）**的一種。藉由減少病房常備藥（Floor stock），特別是高警訊藥品，直接在環境中移除發生錯誤的機會（例如拿錯藥）。
- 結論：屬於系統性預防措施（高層級策略）。
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D. 開立處方時，自動提供建議劑量：
- 分析：這是**電腦化與自動化（Computerization/Automation）**及臨床決策支持系統（CDSS）的應用。系統在開方當下主動提供資訊，協助決策並攔截錯誤，不依賴醫師的記憶。
- 結論：屬於系統性預防措施（高層級策略）。
答案解析
題目要求選出不屬於「系統性疏失之預防措施」。 選項 A、C、D 皆透過改變工作流程、環境設計或資訊系統來預防錯誤，屬於系統性解決方案（System-based solutions）。 選項 B 則是針對個人進行回饋，試圖改變個人行為，屬於個人層級的介入。在面對系統性疏失（即系統設計不良導致的錯誤）時，單純回饋給個人無法根治問題，因此不屬於系統性預防措施。
正確答案：B
核心知識點
- ISMP 風險降低策略層級（Hierarchy of Effectiveness）：
- 高受力（High Leverage）：強制功能（Forcing functions）、障礙（Barriers）、自動化（Automation）。由系統端「設計掉」錯誤，最有效。
- 中受力（Medium Leverage）：標準化（Standardization）、檢核表（Checklists）、冗餘機制（Redundancies）。
- 低受力（Low Leverage）：教育訓練（Education）、規則政策（Rules）、回饋與提醒（Feedback/Reminders）。依賴人的行為，最無效。
- 系統性疏失（Systemic Error）：源於系統潛在因子（Latent conditions），如工作負荷、軟體缺陷、流程複雜等。預防必須從系統設計著手，而非責怪或訓練個人。