115年:藥學四(第1次)
承上題【Paxlovid®（nirmatrelvir ＋ritonavir ）造成交互作用之主要機轉為何？】，下列何者於使用Paxlovid®時必須停藥？
Aempagliflozin
Batorvastatin
Ccetirizine
Datenolol
詳細解析
本題觀念：
本題主要測驗 Paxlovid® (Nirmatrelvir/Ritonavir) 的藥物交互作用（Drug-Drug Interactions, DDI）。 核心機制在於 Paxlovid 中的 Ritonavir 成分。Ritonavir 是一個強效的 CYP3A4 酵素抑制劑（CYP3A4 inhibitor），會抑制肝臟代謝酵素 CYP3A4 的活性，導致其他同樣經由 CYP3A4 代謝的藥物在體內濃度大幅上升，進而產生嚴重副作用（如橫紋肌溶解、心律不整等）。因此，在使用 Paxlovid 的 5 天療程中，許多經由 CYP3A4 代謝的慢性病用藥必須「停藥」或「調整劑量」。
選項分析：
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A. Empagliflozin (SGLT2 inhibitor)：
- 代謝途徑：主要經由 UGT 酵素進行葡萄糖醛酸結合反應（Glucuronidation）代謝，極少部分經由 CYP 酵素代謝。
- 交互作用：不受 CYP3A4 抑制劑（Ritonavir）的顯著影響。
- 建議：無需停藥，可與 Paxlovid 併用。
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B. Atorvastatin (HMG-CoA reductase inhibitor, Statin)：
- 代謝途徑：Atorvastatin 是 CYP3A4 的受質 (Substrate)，高度依賴此酵素代謝。
- 交互作用：Ritonavir 會強力抑制 CYP3A4，導致 Atorvastatin 的血中濃度顯著升高（可能增加數倍），大幅增加**肌肉病變（Myopathy）與橫紋肌溶解症（Rhabdomyolysis）**的風險。
- 建議：根據台灣 CDC 及 IDSA 指引，使用 Paxlovid 期間建議暫停使用 Atorvastatin。通常建議在開始服用 Paxlovid 時停藥，並在療程結束後（共5天）再觀察 3-5 天（待酵素活性恢復）才恢復用藥。
- 結論：必須停藥。
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C. Cetirizine (Antihistamine)：
- 代謝途徑：主要以原型藥物經由腎臟排泄，肝臟代謝比例極低。
- 交互作用：不涉及 CYP3A4 交互作用。
- 建議：無需停藥，可與 Paxlovid 併用。
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D. Atenolol (Beta-blocker)：
- 代謝途徑：為親水性 Beta-blocker，主要以原型藥物經由腎臟排泄（約 90%），幾乎不經過肝臟 CYP 酵素代謝。
- 交互作用：不受 Ritonavir 影響。
- 建議：無需停藥，可與 Paxlovid 併用。（註：其他脂溶性 Beta-blocker 如 Carvedilol 或 Bisoprolol 可能需要關注，但 Atenolol 是安全的）。
答案解析
正確答案：B 在使用 Paxlovid® 時，Atorvastatin 因受 CYP3A4 抑制影響，濃度會異常升高導致危險，臨床指引明確建議應先停藥。其他選項（Empagliflozin、Cetirizine、Atenolol）之代謝途徑皆非主要依賴 CYP3A4，故不產生顯著交互作用，可繼續使用。
核心知識點 (Paxlovid 交互作用速記)
藥師在調劑 Paxlovid 時，需特別查核病人是否正在服用以下 CYP3A4 高度依賴藥物，並執行停藥或換藥建議：
- HMG-CoA 還原酶抑制劑 (Statins)：
- Lovastatin, Simvastatin：禁忌（需停藥，且建議療程結束後 5 天再恢復）。
- Atorvastatin, Rosuvastatin：建議停藥（或顯著減量）。
- 安全名單：Fluvastatin, Pitavastatin, Pravastatin (主要非 CYP3A4 代謝)。
- 抗心律不整藥 (Anti-arrhythmics)：
- Amiodarone, Propafenone, Quinidine, Flecainide：禁忌（半衰期長，停藥也來不及，通常不建議開立 Paxlovid，需改用 Molnupiravir 或 Remdesivir）。
- 抗精神病/安眠藥：
- Lurasidone, Pimozide, Midazolam (oral), Triazolam：禁忌/停藥。
- 抗凝血劑 (DOACs)：
- Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban：需視腎功能調整劑量或暫時停用，風險較高。Warfarin 則需密切監測 INR。
- 抗癲癇藥：
- Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital：這些是強效 CYP3A4 誘導劑 (Inducer)，會導致 Paxlovid 失效，且停藥後誘導效果持續長，故不建議使用 Paxlovid。