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115年:藥學五(第1次)

72歲男性，接受過肺臟移植， 3年前因ESRD開始hemodialysis TIW 。1個月前剛以 antibiotics 治療完腿部的cellulitis 。目前用藥為 tacrolimus 、mycophenolate mofetil 、prednisolone 和amlodipine 。這次因脊椎關節退化進行手術，入院第 6天，病人開始發燒、喘，胸部 X光有新的肺浸潤且血壓下降，下列何種empirical antibiotics 組合最適當？

Amoxifloxacin 400 mg IF QD ＋linezolid 600 mg IF Q12H
Bertapenem 500 mg IV QD ＋azithromycin 500 mg PO QD ＋linezolid 600 mg IF Q12H
Cceftazidime 1,000 mg IV QD ＋ciprofloxacin 400 mg QD ＋linezolid 600 mg IF Q12H
Dcefepime 1,000 mg IV QD ＋moxifloxacin 400 mg QD ＋linezolid 600 mg IF Q12H

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查 院內感染性肺炎 (HAP)/呼吸器相關肺炎 (VAP) 在 高風險病人 (免疫抑制、ESRD、敗血性休克) 的 經驗性抗生素選擇 (Empiric Therapy)。

關鍵考點包括：

  1. 多重抗藥性 (MDR) 風險評估：病人有肺臟移植（免疫抑制）、近期使用抗生素、且目前出現敗血性休克（血壓下降），屬於 MDR 病原體（特別是 Pseudomonas aeruginosa 和 MRSA）的高風險族群。
  2. 抗生素抗菌譜 (Spectrum)：辨識哪些藥物具備抗 Pseudomonas 活性。
    • 具抗綠膿桿菌活性：Ceftazidime, Cefepime, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Piperacillin/Tazobactam, Carbapenems (Imipenem/Meropenem，但 Ertapenem 除外)。
    • 無可靠抗綠膿桿菌活性：Moxifloxacin, Ertapenem, Tigecycline。
  3. 腎功能劑量調整：病人為 ESRD 接受洗腎 (Hemodialysis TIW)，藥物劑量需做相應調整。

選項分析

  • (A) moxifloxacin 400 mg IV QD ＋linezolid 600 mg IV Q12H

    • 錯誤。
    • Moxifloxacin：雖然是呼吸道 Quinolone，但對 Pseudomonas aeruginosa (綠膿桿菌) 的活性不佳，不建議用於治療綠膿桿菌引起的肺炎。
    • Linezolid：可覆蓋 MRSA，正確。
    • 結論：缺乏足夠的抗綠膿桿菌覆蓋，對於肺移植且敗血性休克的病人極其危險。

  • (B) ertapenem 500 mg IV QD ＋azithromycin 500 mg PO QD ＋linezolid 600 mg IV Q12H

    • 錯誤。
    • Ertapenem：是 Carbapenem 類藥物，但其抗菌譜不包含 Pseudomonas aeruginosa。這是藥理學常考的陷阱。
    • Azithromycin：主要針對非典型病原體，對院內感染常見的 GNB 幫助有限。
    • 結論：完全沒有抗綠膿桿菌的藥物，屬嚴重用藥錯誤。

  • (C) ceftazidime 1,000 mg IV QD ＋ciprofloxacin 400 mg QD ＋linezolid 600 mg IV Q12H

    • 正確。
    • 治療策略：根據 IDSA HAP/VAP 指引，針對有敗血性休克或高 MDR 風險的病人，建議使用 「雙重抗綠膿桿菌藥物 (Double Coverage)」 加上 「抗 MRSA 藥物」。
    • Ceftazidime：第三代 Cephalosporin，具強效抗 Pseudomonas 活性。劑量 1,000 mg QD 是針對 ESRD/洗腎病人的合理調整（正常劑量為 2g q8h）。
    • Ciprofloxacin：Fluoroquinolone 類，具抗 Pseudomonas 活性（Moxifloxacin 則無）。劑量 400 mg QD (IV) 是洗腎病人的標準調整劑量。
    • Linezolid：覆蓋 MRSA，且在肺部穿透力佳，腎功能不全不需調整劑量。
    • 結論：提供了 Ceftazidime + Ciprofloxacin 的雙重綠膿桿菌覆蓋，以及 Linezolid 的 MRSA 覆蓋，且劑量已針對洗腎調整，是最佳選項。

  • (D) cefepime 1,000 mg IV QD ＋moxifloxacin 400 mg QD ＋linezolid 600 mg IV Q12H

    • 錯誤。
    • Cefepime：第四代 Cephalosporin，具抗 Pseudomonas 活性。
    • Moxifloxacin：對 Pseudomonas 活性不佳，無法提供有效的「第二重」覆蓋。
    • 比較：相較於選項 (C) 提供了強效的雙重覆蓋（Beta-lactam + Anti-pseudomonal FQ），選項 (D) 實際上只有單一有效的抗綠膿桿菌藥物 (Cefepime)，對於敗血性休克的高風險病人保護力不足。

答案解析

病人為肺移植受贈者、ESRD、近期使用抗生素且併發敗血性休克，屬於 MDR HAP 極高風險群。 根據治療指引，經驗性療法必須包含：

  1. 抗 MRSA 藥物 (Linezolid 或 Vancomycin)。
  2. 兩種不同機轉的抗綠膿桿菌藥物 (Double Antipseudomonal Coverage)。

選項 (C) 包含了 Ceftazidime (β-lactam) 與 Ciprofloxacin (Fluoroquinolone) 兩種有效的抗綠膿桿菌藥物，並搭配 Linezolid 治療 MRSA，且所有藥物劑量皆已針對洗腎病人進行適當調整（Ceftazidime 與 Ciprofloxacin 減量，Linezolid 維持原劑量），故為最適當的選擇。

核心知識點

  1. 抗綠膿桿菌 Fluoroquinolones (FQs)：
    • Ciprofloxacin、Levofloxacin：有抗綠膿桿菌活性。
    • Moxifloxacin、Gemifloxacin：無可靠抗綠膿桿菌活性 (主要針對 G(+) 及非典型菌)。
  2. Ertapenem 抗菌譜限制：
    • Ertapenem 對 APE 無效：Acinetobacter (不動桿菌)、Pseudomonas (綠膿桿菌)、Enterococcus (腸球菌)。
  3. HAP/VAP 治療原則 (IDSA Guidelines)：
    • 無 MDR 風險：單一抗綠膿桿菌藥物。
    • 高 MDR 風險 / 敗血性休克 / 結構性肺病：雙重抗綠膿桿菌藥物 (如 Beta-lactam + FQ 或 Aminoglycoside) + 抗 MRSA 藥物。
  4. 腎功能劑量調整 (ESRD/HD)：
    • Ciprofloxacin: 通常調整為 400 mg IV q24h 或 250-500 mg PO q24h (洗腎後給藥)。
    • Linezolid / Moxifloxacin: 不需調整劑量。
    • Ceftazidime / Cefepime: 需顯著減量 (如 1g q24h 或洗腎後補充)。

參考資料

  1. IDSA/ATS Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia (2016). Clinical Infectious Diseases.
  2. Ciprofloxacin Dosing in Renal Impairment. GlobalRPH / Medscape Reference.
  3. Ceftazidime Dosing in Dialysis Patients. Renal Drug Database / UpToDate.
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