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115年:藥學五(第1次)

有關下列肺外結核，何者建議使用corticosteroid以改善病人預後？①粟粒性結核 ②生殖泌尿道結核 ③中樞神經系統結核 ④結核性心包膜炎 ⑤骨結核

A①②⑤
B①③④
C僅③④
D僅②⑤

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是肺外結核 (Extrapulmonary Tuberculosis, EPTB) 的輔助治療，特別是類固醇 (Corticosteroids) 在改善特定肺外結核預後中的角色。

在結核病的治療中，抗結核藥物（Anti-TB drugs）是殺菌的主力，但人體對結核菌的過度免疫反應（發炎）往往是造成組織損傷、功能喪失甚至死亡的主因。類固醇因具有強力的抗發炎作用，被證實能降低特定嚴重肺外結核的死亡率和長期後遺症。目前國際指引（如 WHO）與台灣衛福部疾管署的《結核病診治指引》中，對於類固醇的使用有明確的建議適應症。

選項分析

  • ① 粟粒性結核 (Miliary TB)：

    • 雖然粟粒性結核屬於嚴重結核病，但目前並沒有足夠的實證醫學證據支持「常規」使用類固醇能改善所有粟粒性結核病人的預後。
    • 臨床上通常只在特定情況下考慮使用，例如：伴隨嚴重低血氧（急性呼吸窘迫症候群 ARDS）、疑似腎上腺功能不全（Addison's disease）或合併結核性腦膜炎時。因此，它不是類固醇的絕對適應症。

  • ② 生殖泌尿道結核 (Genitourinary TB)：

    • 類固醇在此類結核的使用具爭議性。雖然曾有理論認為類固醇可減少輸尿管狹窄（ureteral stricture）的發生，但證據等級不足，且現代指引並未將其列為建議使用類固醇以改善「整體預後」的標準治療。

  • ③ 中樞神經系統結核 (CNS TB / Tuberculous Meningitis)：

    • 正確。這是類固醇最強烈的適應症。
    • 結核性腦膜炎 (TBM) 的發炎反應會導致腦水腫、顱內壓升高及血管炎（造成腦梗塞）。多項大型隨機對照試驗（RCT）證實，輔助性類固醇治療（如 Dexamethasone 或 Prednisolone）能顯著降低 TBM 病人的死亡率 (Mortality) 和嚴重的神經後遺症 (Severe disability)。所有 TBM 病人，無論嚴重程度，均建議使用。

  • ④ 結核性心包膜炎 (Tuberculous Pericarditis)：

    • 正確。這是類固醇的另一主要適應症。
    • 心包膜的發炎反應容易導致心包填塞 (Tamponade) 或在後期發展成縮窄性心包膜炎 (Constrictive pericarditis)，嚴重影響心臟功能。指引建議使用類固醇以預防縮窄性心包膜炎的發生，並減少心包膜積液重積與死亡風險。

  • ⑤ 骨結核 (Bone TB)：

    • 一般骨結核不建議常規使用類固醇。
    • 除非是脊椎結核（Pott's disease）導致脊隨壓迫引起神經功能缺損時，才可能考慮使用，但主要治療仍是抗結核藥物配合必要時的手術減壓。對於單純骨結核，類固醇並無改善預後的證據。

答案解析

根據台灣《結核病診治指引》及 WHO 指引，類固醇被明確建議用於改善預後的肺外結核僅有 ③ 中樞神經系統結核 與 ④ 結核性心包膜炎。

  • 選項 A (①②⑤) 包含錯誤選項。
  • 選項 B (①③④) 包含了粟粒性結核(①)，如前所述，它非絕對適應症。
  • 選項 D (僅②⑤) 均為非適應症。
  • 選項 C (僅③④) 正確涵蓋了實證醫學支持使用類固醇的兩個主要適應症。

故本題正確答案為 C。

核心知識點

考生應掌握 類固醇在結核病治療中的輔助角色 (Adjuvant Corticosteroid Therapy)：

  1. 絕對適應症 (Strong Indication)：
    • 結核性腦膜炎 (TB Meningitis)：無論病情分期，建議使用（Dexamethasone 或 Prednisolone），可降低死亡率與神經後遺症。
    • 結核性心包膜炎 (TB Pericarditis)：建議使用，主要目的為預防縮窄性心包膜炎 (Constrictive pericarditis) 及降低死亡率。
  2. 條件性/爭議性使用 (Conditional/Specific Use)：
    • 肋膜結核 (TB Pleurisy)：通常不建議常規使用，除非症狀嚴重或大量積液，雖可加速積液吸收但對長期肺功能無顯著差異。
    • 粟粒性結核 (Miliary TB)：僅在合併嚴重低血氧 (Respiratory failure) 或腎上腺功能不全時考慮使用。
    • 支氣管內結核 (Endobronchial TB)：可能用於預防氣管狹窄，但證據較弱。

參考資料

  1. 衛生福利部疾病管制署 - 結核病診治指引 (第七版, 2022) - 參見第七章「肺外結核之治療」章節，明確指出類固醇建議用於結核性腦膜炎與心包膜炎。
  2. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis: Module 4: Treatment - Drug-Susceptible Tuberculosis Treatment
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