Enterococci 引起的endocarditis ，下列何種抗生素治療組合最不適當？

本題觀念：

本題考查 腸球菌 (Enterococci) 感染性心內膜炎 (Infective Endocarditis, IE) 的抗生素治療原則，特別是協同作用 (Synergy) 的應用。

腸球菌對許多抗生素具有內生性抗藥性 (Intrinsic resistance)，且單用 β-lactam 或 Vancomycin 通常僅具抑菌 (bacteriostatic) 效果。治療心內膜炎需要殺菌 (bactericidal) 活性，因此標準治療必須依賴聯合療法來產生協同殺菌效果。

選項分析

• A. ampicillin ＋ gentamicin (適當)

  • 分析：這是治療腸球菌心內膜炎的傳統標準療法 (Gold Standard)。
  • 機制：Ampicillin 破壞細菌細胞壁，增加通透性，使 Gentamicin (aminoglycoside) 能進入菌體內結合核糖體，產生協同殺菌作用。
  • 適用：適用於對 penicillin 和 gentamicin 敏感的菌株。

• B. ampicillin ＋ ceftriaxone (適當)

  • 分析：這是近年來主要的替代療法 (Double β-lactam therapy)，已被 AHA 與 ESC 指引列為 E. faecalis 的建議療法。
  • 機制：雖然 Ceftriaxone 單獨對腸球菌無效，但與 Ampicillin 併用時，兩者結合不同的青黴素結合蛋白 (PBPs)。Ampicillin 主要結合 PBP4/5，而 Ceftriaxone 飽和 PBP2/3，兩者互補造成細胞壁合成的完全阻斷，產生協同殺菌效果。
  • 優點：可避免 Aminoglycoside 的腎毒性，特別適用於高齡或腎功能不全患者，以及對 Gentamicin 具高抗藥性 (HLAR) 的菌株。

• C. vancomycin ＋ gentamicin (適當)

  • 分析：這是針對對 Penicillin 過敏或對 β-lactam 抗藥 (但對 Vancomycin 敏感) 之腸球菌的標準替代療法。
  • 機制：類似選項 A，Vancomycin 抑制細胞壁合成，協助 Gentamicin 進入菌體產生協同作用。

• D. vancomycin ＋ ceftriaxone (最不適當)

  • 分析：此組合並非腸球菌心內膜炎的標準治療建議。
  • 理由：
    1. Ceftriaxone 對腸球菌具有內生性抗藥性，單獨無效。
    2. Ceftriaxone 與 Ampicillin 的協同作用來自於特定 PBP 的互補飽和。但 Vancomycin 的作用機轉是結合細胞壁前驅物 (D-Ala-D-Ala)，與 Ceftriaxone 作用位點完全不同，目前沒有臨床證據或指引支持 Vancomycin 與 Ceftriaxone 在腸球菌治療上有臨床意義的協同效果。
    3. 此組合不僅無效，還可能增加不必要的廣效性抗生素暴露與副作用。

答案解析

答案為 D。 腸球菌心內膜炎的治療核心在於「協同殺菌」。標準組合為「細胞壁抑制劑 (Ampicillin/Vancomycin) ＋ Aminoglycoside」或「雙型 β-lactam (Ampicillin + Ceftriaxone)」。選項 D 的組合缺乏協同作用機制，且 Ceftriaxone 對腸球菌無效，故為最不適當的選擇。

核心知識點

1. 腸球菌心內膜炎治療黃金原則：必須使用殺菌性聯合療法 (Bactericidal Combination Therapy)。
2. 首選療法 (First-line)：
   • Ampicillin + Gentamicin (傳統)
   • Ampicillin + Ceftriaxone (雙 β-lactam，主要針對 E. faecalis，腎毒性較低)
3. 替代療法 (Penicillin 過敏或抗藥)：
   • Vancomycin + Gentamicin
4. 多重抗藥性 (VRE)：需改用 Daptomycin 或 Linezolid。

參考資料

1. AHA/IDSA 2015 Infective Endocarditis Guidelines
2. ESC 2023 Guidelines for the management of endocarditis
3. Fernández-Hidalgo N, et al. Ampicillin plus ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating Enterococcus faecalis infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2013.