62歲林先生，目前服用 dronedarone ，心電圖顯示心室早期收縮的心律不整，心室速率為61 beats/min ，QTc 475 ms 。於住院進行心臟電氣生理檢查期間發燒，抽血檢查以評估感染。在細菌培養結果尚未出來前，下列何者是最佳建議？

本題觀念：

本題的核心觀念在於藥物交互作用 (Drug-Drug Interactions, DDI) 與 心臟安全性 (Cardiac Safety) 的評估，特別是針對已服用第三類抗心律不整藥物 Dronedarone 且 QTc 間期已延長 (475 ms) 的病人。

1. Dronedarone 特性：屬於 Class III 抗心律不整藥物，具延長 QT 間期的副作用。主要經由 CYP3A4 代謝。
2. QTc 延長風險：病人 QTc 475 ms (男性正常值 <440 ms，>450-470 ms 視為延長)，處於發生 Torsades de Pointes (TdP) 的高風險狀態。
3. 治療策略：在選擇經驗性抗生素時，必須避免 (1) 會進一步延長 QT 的藥物，以及 (2) 會抑制 CYP3A4 代謝導致 Dronedarone 濃度上升的藥物。

選項分析

• A. Levofloxacin (錯誤)：

  • 屬於 Fluoroquinolone 類抗生素，此類藥物已知會阻斷鉀離子通道 (HERG channel)，導致 QT 間期延長。
  • 與 Dronedarone 併用會產生加成性 (Additive) 的 QT 延長風險，增加致死性心律不整 (如 TdP) 的機率，因此應避免使用。

• B. Cefazolin (正確)：

  • 屬於第一代 Cephalosporin (頭孢菌素類)，這類 Beta-lactam 抗生素通常不會延長 QT 間期，也不會抑制 CYP3A4 酵素。
  • 臨床適用性：病人在接受心臟電生理檢查 (EPS) 期間發燒，這類侵入性導管檢查最常見的感染源為皮膚表面的革蘭氏陽性菌 (如 Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.)。Cefazolin 對這些菌種有良好的覆蓋率，且心臟安全性最高，是最佳選擇。

• C. Azithromycin (錯誤)：

  • 屬於 Macrolide 類抗生素，是著名的 QT 延長藥物。
  • 雖然 Azithromycin 對 CYP3A4 的抑制作用較同類藥物 (如 Erythromycin, Clarithromycin) 弱，但其本身對心臟再極化的影響仍會增加與 Dronedarone 併用時的心律不整風險。

• D. Fluconazole (錯誤)：

  • 藥物交互作用 (嚴禁)：Fluconazole 是強效的 CYP3A4 抑制劑。Dronedarone 主要經 CYP3A4 代謝，併用會導致 Dronedarone 血中濃度大幅上升，引發嚴重心毒性 (包括極度 QT 延長與心搏過緩)。仿單中列為禁忌 (Contraindicated)。
  • QT 風險：Azole 類抗真菌藥本身也會延長 QT。
  • 適應症：題目提到「等待細菌培養」，且未提及真菌感染風險，選用抗黴菌藥不符合經驗性治療邏輯。

答案解析

病人目前 QTc 已達 475 ms 且正在服用 Dronedarone，最優先考量是避免誘發 Torsades de Pointes。

• 選項 A、C、D 均會延長 QT 間期或抑制代謝導致母藥濃度上升，增加心律不整猝死風險。
• 選項 B (Cefazolin) 無 QT 延長副作用，無 CYP3A4 交互作用，且抗菌範圍符合導管相關感染的常見菌種，故為最佳建議。

核心知識點

1. Dronedarone 禁忌症與交互作用：
   • 禁忌併用：強效 CYP3A4 抑制劑 (如 Ketoconazole, Itraconazole, Voriconazole, Clarithromycin, Ritonavir 等)。
   • QT 延長藥物：避免與 Phenothiazines, TCAs, Macrolides (Azithromycin 等), Fluoroquinolones (Levofloxacin 等) 併用。
2. QTc 延長的高風險藥物：
   • 抗生素：Macrolides (Erythromycin > Clarithromycin > Azithromycin), Fluoroquinolones (Moxifloxacin > Levofloxacin > Ciprofloxacin)。
   • 抗黴菌藥：Azoles (Fluconazole, Voriconazole 等)。
3. 心臟電生理檢查相關感染：常見致病菌為皮膚葛蘭氏陽性菌 (Staphylococcus, Streptococcus)，首選藥物常為 Cefazolin (若無 MRSA 風險)。

參考資料

1. Dronedarone (Multaq) Prescribing Information - FDA Label 明確指出與強效 CYP3A4 抑制劑及 QT 延長藥物的交互作用警語。
2. CredibleMeds - QT Drugs Lists - 列出 Levofloxacin, Azithromycin, Fluconazole 為 Known Risk of TdP。