有關clopidogrel 、prasugrel 與ticagrelor 三者之比較，下列何者正確？

本題觀念：

本題考查重點為抗血小板藥物 P2Y12 抑制劑（Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor）之藥物動力學（PK）與藥效學（PD）特性的綜合比較。涉及吸收率（Bioavailability）、起始作用時間（Onset）、代謝活化機制（Prodrug status）及受體結合的可逆性（Reversibility）。

選項分析

• A. 三者之中 ticagrelor 的口服吸收率最差 (正確)

  • 根據藥物動力學數據：
    • Prasugrel：口服吸收迅速且完全，生體可用率（Bioavailability）> 79%。
    • Clopidogrel：口服吸收約 50%（Bioavailability ~50%）。
    • Ticagrelor：平均絕對生體可用率約為 36% (範圍 30-42%)。
  • 比較之下，Ticagrelor 的生體可用率確實是三者中最低的。

• B. 三者之中 clopidogrel 的起始作用時間最快 (錯誤)

  • Clopidogrel 需經兩步驟肝臟代謝活化，起始作用時間最慢（約 2-4 小時，達到穩態需數天）。
  • Prasugrel 與 Ticagrelor 的起始作用時間均顯著快於 Clopidogrel（約 30 分鐘至 2 小時內達顯著抑制）。其中 Prasugrel 經酯酶與一步驟 CYP 代謝，Ticagrelor 為直接作用藥物，兩者皆屬快速作用（Rapid onset）。

• C. 僅有prasugrel 不需要經由肝臟酵素轉化為活性藥物 (錯誤)

  • Clopidogrel：是前驅藥（Prodrug），需經兩步驟 CYP450 酵素代謝才具活性。
  • Prasugrel：是前驅藥（Prodrug），需先經腸道酯酶（Esterases）水解，再經肝臟 CYP450 代謝為活性代謝物。
  • Ticagrelor：不是前驅藥（Active drug），其母藥本身即具有活性（雖有活性代謝物，但母藥亦有效）。因此，不需要經肝臟酵素轉化為活性藥物的是 Ticagrelor，而非 Prasugrel。

• D. 僅有prasugrel 抑制P2Y12的作用為可逆，停藥3天可進行拔牙 (錯誤)

  • 可逆性：
    • Clopidogrel 與 Prasugrel 均為 Thienopyridine 類，與 P2Y12 受體形成不可逆（Irreversible）結合。
    • Ticagrelor 為 Cyclopentyltriazolopyrimidine (CPTP) 類，與 P2Y12 受體為可逆（Reversible）結合。
  • 停藥時間：
    • 由於 Prasugrel 作用強且不可逆，一般建議術前停藥 7 天。
    • Clopidogrel 與 Ticagrelor 一般建議術前停藥 5 天。
  • 故 Prasugrel 既非可逆，亦不能僅停藥 3 天。

答案解析

正確答案為 (A)。 Ticagrelor 的絕對生體可用率（~36%）顯著低於 Prasugrel（>79%）與 Clopidogrel（~50%），是三者中口服吸收率最差的藥物。

核心知識點

考生應熟記以下 P2Y12 抑制劑的比較表：

特性	Clopidogrel	Prasugrel	Ticagrelor
藥物類別	Thienopyridine	Thienopyridine	CPTP (非 Thienopyridine)
活性形式	前驅藥 (Prodrug)<br>(需2步驟代謝)	前驅藥 (Prodrug)<br>(需酯酶+1步驟代謝)	活性藥物 (Active Drug)<br>(非前驅藥)
結合方式	不可逆 (Irreversible)	不可逆 (Irreversible)	可逆 (Reversible)
生體可用率	~50%	> 79% (最高)	~36% (最低)
起始作用 (Onset)	慢 (2-4 hrs)	快 (30 min)	快 (1.5-2 hrs)
術前停藥天數	5 天	7 天	5 天
呼吸困難副作用	無	無	有 (Dyspnea)

臨床重要性

• Ticagrelor 由於是可逆結合，對於需要快速恢復血小板功能的患者（如需緊急手術）理論上恢復較快，但指引仍建議停藥 5 天。
• Prasugrel 作用最強，出血風險較高，曾有中風病史者禁忌使用（Contraindicated in prior stroke/TIA）。
• Clopidogrel 療效受 CYP2C19 基因多型性影響較大（Poor metabolizers 療效差）。

參考資料

1. Brilinta (ticagrelor) Prescribing Information. AstraZeneca. Link (Bioavailability ~36%)
2. Effient (prasugrel) Prescribing Information. Eli Lilly. Link (Bioavailability >79%)
3. Plavix (clopidogrel) Prescribing Information. Bristol-Myers Squibb/Sanofi. (Bioavailability ~50%)
4. Gurbel PA, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel... Circulation. 2009.