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115年:藥學五(第1次)

LVEF低下之心臟衰竭病人，併用下列何種藥品時，最可能需要降低digoxin的劑量？

Ametoclopramide
Bclarithromycin
Csulfasalazine
Dcholestyramine

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 Digoxin 的藥物交互作用 (Drug-Drug Interactions, DDIs)，特別是針對會改變其血中濃度（Serum Digoxin Concentration, SDC）的藥物。Digoxin 是一種治療區間狹窄（Narrow Therapeutic Index）的藥物，些微的濃度變化即可能導致中毒或無效。 核心機制在於 P-glycoprotein (P-gp) 的抑制與誘導，以及腸道蠕動改變對吸收的影響。

  • 需要降低劑量的情況：代表併用藥物會增加 Digoxin 的血中濃度（例如：抑制 P-gp 排出、減少腎臟清除、殺死代謝 Digoxin 的腸道菌）。
  • 需要增加劑量的情況：代表併用藥物會降低 Digoxin 的血中濃度（例如：促進腸胃蠕動減少吸收時間、腸道內吸附干擾吸收）。

選項分析

  • A. Metoclopramide (錯誤)

    • 機轉：Metoclopramide 是一種促進腸胃蠕動劑 (Prokinetic agent)。它會加速胃排空和腸道蠕動。
    • 結果：由於腸道蠕動加快，Digoxin 在小腸的停留時間變短，導致吸收不完全，生物可用率 (Bioavailability) 下降。
    • 處置：併用時可能導致 Digoxin 濃度不足，而非過高，因此不需要降低劑量，反而可能需要監測是否無效。

  • B. Clarithromycin (正確)

    • 機轉 1 (主)：Clarithromycin 是強效的 P-glycoprotein (P-gp) 抑制劑。Digoxin 是 P-gp 的受質 (Substrate)，正常情況下 P-gp 會將 Digoxin 排出細胞（腸道排泄與腎小管分泌）。當 P-gp 被抑制，Digoxin 的腸道吸收增加且腎臟清除率下降。
    • 機轉 2 (次)：約 10% 的病人腸道內有 Eubacterium lentum 菌叢會代謝 Digoxin。Macrolide 類抗生素（如 Clarithromycin, Erythromycin）會殺死這些菌叢，減少代謝，進一步增加吸收量。
    • 結果：Digoxin 血中濃度可能上升 70%~100% (甚至加倍)，極易引發毛地黃中毒 (Digoxin Toxicity)。
    • 處置：併用時通常建議將 Digoxin 劑量減少 30%~50%，並密切監測血中濃度。

  • C. Sulfasalazine (錯誤)

    • 機轉：Sulfasalazine 可能會抑制葉酸吸收，且研究顯示它會干擾 Digoxin 在腸胃道的吸收（機制尚未完全明確，可能涉及物理性吸附或改變腸道環境）。
    • 結果：導致 Digoxin 的血中濃度 下降。
    • 處置：不需降低劑量，若臨床療效不足可能需調整給藥或劑量。

  • D. Cholestyramine (錯誤)

    • 機轉：Cholestyramine 是膽酸結合樹脂 (Bile acid sequestrant)，在腸道中會與 Digoxin 發生 物理性吸附 (Binding)，並阻斷 Digoxin 的腸肝循環 (Enterohepatic recycling)。
    • 結果：顯著 減少 Digoxin 的吸收，導致血中濃度下降。
    • 處置：兩藥需間隔服用（如 Digoxin 服用後至少 2 小時再服用樹脂，或樹脂服用後 4-6 小時再服 Digoxin），且不需要降低 Digoxin 劑量（反而可能因吸收過少而失效）。

答案解析

題目詢問何者最可能需要 「降低」 Digoxin 的劑量，意即尋找會使 Digoxin 「濃度上升」 的藥物。 在選項中，只有 Clarithromycin (B) 會透過抑制 P-gp 及改變腸道菌叢，顯著提升 Digoxin 濃度，增加中毒風險。其餘選項 (A, C, D) 均傾向於降低 Digoxin 的濃度。

因此，正確答案為 B。

核心知識點 (考前重點整理)

藥師國考針對 Digoxin 交互作用的必考重點歸納如下，請務必熟記：

  1. 增加 Digoxin 濃度 (需減量/監測中毒)：

    • P-gp 抑制劑：Amiodarone (極重要，濃度可升 70-100%)、Quinidine、Verapamil、Dronedarone、Propafenone。
    • Macrolide 抗生素：Clarithromycin、Erythromycin (抑制 P-gp + 殺腸道菌)。
    • Azole 抗黴菌藥：Itraconazole、Ketoconazole。
    • 其他：Cyclosporine。

  2. 降低 Digoxin 濃度 (需監測療效)：

    • 吸附劑/結合劑：Cholestyramine、Kaolin-Pectin、制酸劑 (Antacids, 如 Al3+, Mg2+)。
    • 促進腸蠕動劑：Metoclopramide、Cisapride。
    • 其他：Sulfasalazine、Rifampin (P-gp 誘導劑)、St. John's Wort (P-gp 誘導劑)。

  3. 電解質影響 (重要生理機制)：

    • 低血鉀 (Hypokalemia)：會增加 Digoxin 對心臟的毒性敏感度（即使濃度正常也可能中毒）。需注意併用排鉀利尿劑 (Loop/Thiazide diuretics)。
    • 低血鎂 (Hypomagnesemia)、高血鈣 (Hypercalcemia) 亦增加毒性風險。

臨床重要性

Digoxin 中毒致死率高，臨床症狀包括腸胃道不適（噁心、嘔吐）、視覺障礙（黃綠色光暈）、以及致命的心律不整（AV block, VT/VF）。藥師在調劑時若見到 Digoxin 與上述 P-gp 抑制劑（特別是 Amiodarone 或 Clarithromycin）併用，必須進行交互作用確認 (DUR)，建議醫師監測濃度或調整劑量。

參考資料

  1. Digoxin and Clarithromycin Interaction: Risks and Management. Empathia AI / Drugs.com.
  2. Drug Interaction: Digoxin and Metoclopramide. PubMed / Clinical Pharmacology & Therapeutics.
  3. Effect of sulfasalazine on digoxin bioavailability. Juhl RP et al., Clin Pharmacol Ther.
  4. 台灣藥師國家考試歷屆試題解析 (Digoxin 藥物動力學與交互作用章節).
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