關於atrial fibrillation （AF）病人使用 rate control 藥品的敘述，下列何者正確？

本題觀念：

本題考查 心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF) 的 心室速率控制 (Rate Control) 藥物藥理特性及臨床使用禁忌，特別是針對合併 急性心衰竭 (Acute Heart Failure) 或 低血壓 病人的用藥選擇。

選項分析

• A. digoxin需數小時才能達最大療效 (正確)

  • 藥理特性：雖然靜脈注射 (IV) Digoxin 的作用開始時間 (onset) 約為 5-30 分鐘，但其 最大療效 (peak effect) 通常需要 1 至 6 小時 才能達到。
  • 臨床意義：由於達到最大心率控制效果較慢，Digoxin 並不適合作為需要「迅速」控制心室速率（例如急診室快速心率）的第一線單一用藥，常需合併其他藥物或用於非緊急狀況。
  • 指引建議：2020 ESC 與 2023 AHA/ACC 指引均指出，對於急性心率控制，Beta-blockers 或 CCB 通常效果較快，Digoxin 則作為輔助或特定族群（如 HFrEF）使用。

• B. metoprolol 對於交感神經亢奮引起的AF效果不彰 (錯誤)

  • 藥理機制：Metoprolol 是一種 Beta-blocker（β-阻斷劑）。AF 的快速心室反應常與交感神經張力增加有關（如甲狀腺亢進、術後、感染、運動中）。
  • 臨床應用：Beta-blockers 正是 對抗交感神經亢奮 (High sympathetic tone) 的首選藥物。它們能有效阻斷兒茶酚胺對房室結 (AV node) 的刺激，減慢心跳。因此，說其「效果不彰」是錯誤的，事實上效果極佳。

• C. diltiazem 是急性心衰竭合併低血壓病人控制AF的首選藥品 (錯誤)

  • 禁忌症：Diltiazem 是 Non-DHP Calcium Channel Blocker (CCB)，具有顯著的 負性肌力作用 (Negative Inotropic effect) 和血管擴張作用。
  • 危險性：在 急性心衰竭 (Decompensated HF) 且合併 低血壓 (Hypotension) 的病人中使用，會進一步抑制心臟收縮力並惡化低血壓，可能導致心因性休克。此類藥物在 HFrEF 或血流動力學不穩定時是 絕對禁忌。

• D. esmolol是急性心衰竭合併低血壓病人控制AF的首選藥品 (錯誤)

  • 禁忌症：Esmolol 雖為超短效 Beta-blocker，但同樣具有負性肌力作用。
  • 臨床指引：對於 急性心衰竭合併低血壓 的病人，Beta-blockers 應暫緩使用或視為禁忌，以免惡化心衰竭與休克。
  • 正確處置：若病人有急性心衰竭且血流動力學不穩定（如低血壓），根據 ACLS 與 AF 指引，首選治療應為 同步心臟整流 (Synchronized Cardioversion)。若需藥物控制且狀況稍穩，Amiodarone 或 Digoxin 是較安全的選擇，而非 Beta-blocker。

答案解析

正確答案為 (A)。 Digoxin 的藥物動力學特性決定了其達到 Peak effect 需要數小時，這是一個經典的考點，解釋了為何在急診急性期單用 Digoxin 控制速率的效果往往不如預期迅速。其他選項均違反了 AF 藥物治療的基本禁忌症原則。

核心知識點

1. Digoxin 藥動學：IV onset 5-30 min，但在組織分佈平衡後，Peak effect 需 1-6 小時。主要用於 HFrEF 病人的速率控制。
2. 交感神經亢奮型 AF：首選 Beta-blockers (如 Metoprolol, Esmolol)。
3. HFrEF / 急性心衰竭禁用藥物：
   • Non-DHP CCBs (Diltiazem, Verapamil)：因強烈負性肌力作用，絕對禁用。
   • Beta-blockers：在「急性失代償期 (Decompensated)」或「低血壓」時應避免使用。
4. 血流動力學不穩定 (低血壓/休克/嚴重肺水腫) 的 AF：
   • 首選：同步電擊整流 (Synchronized Cardioversion)。
   • 若不適合電擊但需藥物：考慮 Amiodarone (對血壓影響相對較小) 或 Digoxin。

參考資料

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. European Heart Journal. (Digoxin onset/peak, CCB contraindications in HFrEF).
2. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. (Rate control strategies).
3. UpToDate: Control of ventricular rate in atrial fibrillation: Pharmacologic therapy. (Pharmacokinetics of Digoxin: Peak effect 1-6 hours).