有關sacubitril/valsartan 之敘述，下列何者正確？

本題觀念：

本題主要測驗 Sacubitril/Valsartan (ARNI, Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor) 的臨床使用指引、藥理機轉及藥物交互作用。Sacubitril/Valsartan 是治療收縮性心衰竭（HFrEF）的核心藥物之一，其結合了 neprilysin 抑制劑 (sacubitril) 與血管收縮素受體阻斷劑 (valsartan)。

選項分析

• A. 可取代 $\beta$-blocker 為第一線收縮性心衰竭之治療

  • 錯誤。
  • 根據美國心臟學院/美國心臟協會 (ACC/AHA) 及歐洲心臟學會 (ESC) 的心衰竭治療指引，HFrEF 的標準治療（GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy）包含「四根支柱」：
    1. ARNI (或 ACEI/ARB)
    2. Beta-blocker ( $\beta$-blocker)
    3. MRA (醛固酮拮抗劑，如 Spironolactone)
    4. SGLT2 抑制劑
  • Sacubitril/Valsartan 的角色是取代 ACEI 或 ARB，並非取代 $\beta$-blocker。兩者應併用以達最佳療效。

• B. ACEI 須停藥 36 小時後，才可使用 sacubitril/valsartan，以避免發生 angioedema

  • 正確。
  • 機轉解釋：ACEI 會抑制 Angiotensin-converting enzyme，減少 Bradykinin (巴瑞基寧) 的分解；Sacubitril 會抑制 Neprilysin，同樣也會減少 Bradykinin 的分解。
  • 若兩者同時存在，Bradykinin 濃度會急劇升高，大幅增加血管性水腫 (Angioedema) 的風險。
  • 因此，臨床指引嚴格規定：若病人原先使用 ACEI，必須在最後一劑 ACEI 服用後，間隔至少 36 小時（washout period）才能開始服用 Sacubitril/Valsartan。
  • 註：若原先使用的是 ARB，則不需此 36 小時廓清期，可直接轉換。

• C. 使用時不需要監測腎功能及血鉀濃度

  • 錯誤。
  • Sacubitril/Valsartan 成分中含有 Valsartan (ARB)，且會影響腎素-血管收縮素-醛固酮系統 (RAAS)。
  • 常見副作用包括高血鉀 (Hyperkalemia) 和腎功能惡化 (尤其在腎動脈狹窄或脫水病人中)。
  • 臨床指引建議在使用前及劑量調整後，必須監測血鉀 (K+) 與腎功能 (Creatinine/eGFR)。

• D. 與 spironolactone 併用會增加高血鉀之風險，為使用禁忌

  • 錯誤。
  • 雖然 ARNI 與 Spironolactone (MRA) 併用確實會增加高血鉀風險，但這並非禁忌症 (Contraindication)。
  • 事實上，如選項 A 分析所述，兩者併用是 HFrEF 的標準治療組合。
  • 臨床處置重點在於密切監測血鉀，並在必要時調整藥物劑量或飲食，而非禁止併用。

答案解析

正確答案為 (B)。

核心知識點

1. HFrEF 四大支柱藥物：ARNI/ACEI/ARB、Beta-blocker、MRA (Spironolactone/Eplerenone)、SGLT2i。
2. 轉換原則 (Switching Rule)：
   • ACEI $\to$ ARNI：必須有 36 小時 Washout period (避免 Angioedema)。
   • ARB $\to$ ARNI：不需 Washout period，可直接轉換。
3. 副作用監測：
   • 低血壓 (Hypotension)：ARNI 比 ACEI/ARB 更易發生。
   • 高血鉀 (Hyperkalemia)：需定期監測，尤其是併用 MRA 或腎功能不全者。
   • 血管性水腫 (Angioedema)：發生率低但危險，黑人族群風險較高。

參考資料

1. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology.
2. Sacubitril/Valsartan (Entresto) Prescribing Information. FDA.
3. Shi V, et al. Angioedema in heart failure patients treated with sacubitril/valsartan or enalapril in the PARADIGM-HF study. Int J Cardiol. 2018.