有關急性胰臟炎的敘述，下列何者最不適當？

本題觀念：

本題主要考查急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis) 的臨床處置原則，涵蓋預防（特別是 ERCP 後）、預後評估因子、輸液治療的選擇，以及抗生素在壞死性胰臟炎中的使用時機。

選項分析

• A. endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）後發生的急性胰臟炎，可用口服 indomethacin 預防

  • 分析：這是最不適當的敘述。
  • 理由：根據美國消化醫學會 (ACG) 與歐洲消化內視鏡學會 (ESGE) 的臨床指引，為了預防 ERCP 後的胰臟炎 (Post-ERCP Pancreatitis, PEP)，強烈建議對所有無禁忌症的患者使用直腸塞劑 (Rectal suppositories) 的 NSAIDs（如 Indomethacin 100 mg 或 Diclofenac 100 mg）。
  • 關鍵錯誤：口服 (Oral) 給藥的路徑因為生體可用率及達到血中濃度高峰的時間問題，在臨床試驗中並未顯示出與直腸給藥相同的預防效果，目前標準建議皆為直腸給藥。

• B. hypocalcemia 是預後不佳的指標

  • 分析：敘述正確。
  • 理由：低血鈣 (Hypocalcemia, Ca < 8.0 mg/dL) 是經典的 Ranson's criteria 中，於入院 48 小時內評估嚴重度的指標之一。嚴重的胰臟發炎導致脂肪壞死 (fat necrosis)，釋出的脂肪酸與鈣離子結合形成皂化反應 (saponification)，消耗血鈣。低血鈣反映了廣泛的組織壞死，因此是預後不佳的指標。

• C. 積極fluid resuscitation 可使用crystalloids ，如lactated Ringer's solution

  • 分析：敘述正確。
  • 理由：早期且足量的輸液復甦 (Early fluid resuscitation) 是急性胰臟炎治療的基石。臨床指引（如 ACG Guidelines）建議首選 Crystalloids（晶體溶液）。多項研究顯示，與 Normal Saline 相比，Lactated Ringer's (LR) solution 可能具有抗發炎效果，且較不易造成高氯性代謝性酸中毒 (Hyperchloremic metabolic acidosis)，因此被視為首選或優選的輸液種類。

• D. 壞死性胰臟炎若初始治療未改善，可使用廣效抗生素治療

  • 分析：敘述正確。
  • 理由：對於無菌性壞死 (Sterile necrosis)，不建議常規預防性使用抗生素。然而，抗生素的使用適應症為懷疑或確診的感染性壞死 (Infected necrosis)。
  • 臨床判斷：當壞死性胰臟炎患者在初始治療（約 7-10 天後）仍持續發燒、臨床狀況惡化或未見改善 (failure to improve)，臨床上會高度懷疑已發展為感染性壞死。此時可經驗性使用能穿透胰臟組織的廣效抗生素（如 Carbapenems, Fluoroquinolones + Metronidazole），這符合臨床處置邏輯。

答案解析

本題問何者最不適當。選項 (A) 提及使用「口服」Indomethacin 預防 PEP，這與現行國際指引強調的「直腸給藥」完全相悖，口服途徑被證實無效或非標準做法。其餘選項 (B)、(C)、(D) 皆符合目前的醫學指引與病理生理學機制。

故答案為 A。

核心知識點

考生應掌握急性胰臟炎的以下重點：

1. PEP 預防：唯一強烈建議的藥物預防措施是 Rectal NSAIDs (Indomethacin/Diclofenac)。
2. 嚴重度評估 (Ranson's Criteria)：
   • 入院時：Age > 55, WBC > 16000, Glucose > 200, LDH > 350, AST > 250。
   • 48小時內：Hct 下降 > 10%, BUN 上升 > 5, Ca < 8 (低血鈣), PaO2 < 60, Base deficit > 4, Fluid sequestration > 6L。
3. 輸液治療：首選 Isotonic Crystalloids，特別是 Lactated Ringer's (除非有高血鈣或是高血鉀禁忌症)。
4. 抗生素使用：不建議預防性投予。僅在懷疑或證實有感染性壞死 (Infected necrosis) 時使用，首選穿透力佳的 Carbapenems (如 Imipenem, Meropenem)。

參考資料

1. Rectal Indomethacin for the Prevention of Post-ERCP Pancreatitis (NEJM)
2. ACG Clinical Guideline: Management of Acute Pancreatitis (2024/2013)
3. Fluid resuscitation in acute pancreatitis: Normal saline or lactated Ringer's solution? (World J Gastroenterol)