115年:藥學五(第1次)
承上題【董先生80歲，診斷有前列腺癌第四期，併發多處骨轉移。因為骨轉移部位疼痛，4天前開始口服 morphine10 mg QID 。董先生女兒發現他服用 morphine 以後開始白天嗜睡，疼痛程度 0～1分。有關董先生疼痛之敘述，下列何者正確？】，董先生的問題經確認與 morphine 有關，下列敘述何者正確？
A立即停藥，改用 ibuprofen 400 mg PO QID
B立即將morphine 10 mg PO QID 改為Q6H
C此嗜睡問題將不會在持續服用後減輕
Dmorphine 的止痛作用主要來自於代謝物 morphine-3-glucuronide
詳細解析
本題觀念：
本題主要測驗 鴉片類藥物（Opioids）在老年患者的藥物動力學（PK）特性、代謝產物之臨床影響 以及 副作用（鎮靜嗜睡）的處置原則。重點在於理解老年人腎功能下降導致代謝物累積的風險，以及如何透過調整給藥頻次來改善副作用。
選項分析
-
A. 立即停藥，改用 ibuprofen 400 mg PO QID
- 錯誤。
- 患者為前列腺癌第四期併發骨轉移，屬於重度疼痛（WHO 階梯第三階），單用 NSAID（如 Ibuprofen）通常無法有效控制此類疼痛。
- 且患者目前疼痛控制極佳（0-1分），突然停用 Morphine 恐導致嚴重的反彈性疼痛（Pain crisis）或戒斷症狀。正確做法應是調整劑量或頻次，而非降階換藥。
-
B. 立即將 morphine 10 mg PO QID 改為 Q6H
- 正確。
- 臨床理由：患者 80 歲，生理性腎功能退化，導致 Morphine 的活性代謝物（M6G）與神經毒性代謝物（M3G）排除速率變慢，半衰期延長。
- 頻次調整：標準 Morphine IR（速效）通常為 Q4H 給藥。但在老年人中，因代謝物累積，建議延長給藥間隔（如改為 Q6H 或 Q8H）。
- QID vs Q6H 的差異：
- QID（Quarter in Die）：通常指「一天四次」，臨床上常配合清醒時間給藥（如 9-1-5-9 或三餐飯後加睡前），導致日間給藥間隔較短（約 4 小時），容易在白天造成血中濃度堆疊（Stacking），引發嗜睡。
- Q6H（Every 6 Hours）：嚴格「每 6 小時一次」，將給藥時間拉長且平均分布（如 6-12-18-24）。
- 結論：患者目前疼痛控制優良（0-1分）但有嗜睡副作用，顯示劑量相對其代謝能力略高或給藥太頻繁。將 QID（日間密集）改為 Q6H（均勻且延長間隔），有助於降低日間血中濃度波峰，改善嗜睡，同時維持止痛效果，符合老年人「Start low, go slow」及延長給藥間隔的原則。
-
C. 此嗜睡問題將不會在持續服用後減輕
- 錯誤。
- 耐受性（Tolerance）：鴉片類藥物引起的鎮靜/嗜睡副作用，通常在病人使用後 3-5 天內 會產生耐受性，症狀會逐漸減輕或消失。患者僅用藥 4 天，正處於適應期，未來嗜睡感極可能改善。
-
D. morphine 的止痛作用主要來自於代謝物 morphine-3-glucuronide
- 錯誤。
- Morphine-6-glucuronide (M6G)：具有強效止痛作用（效價比 Morphine 更高），是主要的活性代謝物。
- Morphine-3-glucuronide (M3G)：不具止痛效果，且具有神經興奮毒性（Neurotoxicity），累積時可能引起痛覺過敏（Hyperalgesia）、肌躍症（Myoclonus）或癲癇。
答案解析
患者為高齡癌症疼痛病患，使用 Morphine 後疼痛控制極佳但出現嗜睡。考量老年人腎功能下降，易導致代謝物（M6G, M3G）累積，且嗜睡副作用通常源於血中濃度過高。選項 A 治療不足；選項 C 與 D 藥理觀念錯誤。選項 B 將給藥頻次由較密集的 QID（常見日間 Q4H）調整為間隔較長的 Q6H，能避免藥物堆疊並減輕副作用，是唯一合理且安全的臨床處置。
核心知識點 (Study Guide)
- Morphine 代謝：
- 主要經肝臟 Glucuronidation 代謝。
- M6G (Morphine-6-glucuronide)：具 強效止痛 活性，腎功能不佳時累積易致呼吸抑制/鎮靜。
- M3G (Morphine-3-glucuronide)：無止痛活性，具 神經毒性（痛覺過敏、躁動、肌躍症）。
- 鴉片類藥物耐受性 (Tolerance)：
- 快速產生耐受性：噁心嘔吐、鎮靜嗜睡（約 3-7 天改善）。
- 極少/無耐受性：便秘（需長期併用軟便劑）、縮瞳。
- 老年人給藥原則：
- 腎功能下降 代謝物排除半衰期延長。
- 策略：延長給藥間隔（如 Q4H Q6H/Q8H）或 減少劑量（減量 25-50%）。