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115年:藥學五(第1次)

下列何者對心臟血管之保護作用最具實證？

Aglipizide
Bsaxagliptin
Cempagliflozin
Dacarbose

詳細解析

本題觀念：

本題的核心觀念在於第2型糖尿病藥物的心血管結局試驗 (Cardiovascular Outcome Trials, CVOTs)。 傳統的糖尿病治療重點在於降低血糖 (HbA1c)，但自 2008 年 FDA 要求所有新降血糖藥物必須證明其心血管安全性後，大量的大型臨床試驗 (CVOTs) 改變了治療指引。現代的糖尿病治療指引 (如 2025/2026 ADA Standards of Care) 強調，對於合併動脈粥狀硬化心血管疾病 (ASCVD) 或心衰竭 (HF) 的病患，應優先選擇具有實證心血管保護效益的藥物，而非僅著重於降糖。

選項分析

  • A. glipizide (Sulfonylurea, 磺醯尿素類)

    • 錯誤。Sulfonylureas (SUs) 是較舊的藥物。雖然降糖效果強，但在心血管保護方面缺乏明確的獲益證據。
    • 大部分研究顯示 SUs 對心血管風險是中性 (neutral)，甚至與 Metformin 或 DPP-4 抑制劑相比，長期使用可能與較高的低血糖風險及潛在的心血管事件風險相關。
    • 近期的大型真實世界研究及比較性研究指出，Glipizide 與 DPP-4 抑制劑相比，可能與較高的 MACE (主要不良心血管事件) 風險相關，因此不具備「保護」作用。

  • B. saxagliptin (DPP-4 Inhibitor, 雙基胜肽酶-4 抑制劑)

    • 錯誤。相關的里程碑試驗是 SAVOR-TIMI 53。
    • 該試驗結果顯示，Saxagliptin 在主要心血管事件 (MACE) 上呈現中性 (既不增加也不減少風險)，但卻觀察到因心衰竭住院 (Hospitalization for Heart Failure, hHF) 的風險顯著增加 (約增加 27%)。
    • 因此，FDA 對 Saxagliptin 發布了關於心衰竭風險的警示，它絕對不是心血管保護的首選，特別是對心衰竭高風險患者應避免使用。

  • C. empagliflozin (SGLT2 Inhibitor, 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑)

    • 正確。這是本題的最佳答案。
    • 相關的里程碑試驗是 EMPA-REG OUTCOME。該試驗顯示，在患有第2型糖尿病且已確立心血管疾病的患者中，Empagliflozin 能顯著降低：
      • 心血管死亡率 (CV Death) 降低 38%
      • 心衰竭住院風險 (hHF) 降低 35%
      • 全因死亡率 (All-cause mortality) 降低 32%
    • 這是全球首個證實能顯著降低心血管死亡風險的降血糖藥物試驗，確立了 SGLT2 抑制劑在心血管保護 (尤其是心衰竭與 CV 死亡) 的黃金地位。

  • D. acarbose (Alpha-glucosidase inhibitor, α-葡萄糖苷酶抑制劑)

    • 錯誤。雖然早期的 STOP-NIDDM 試驗顯示 Acarbose 可能降低耐受性葡萄糖耐受不良 (IGT) 患者的心血管事件風險，但其證據強度遠不如 SGLT2 抑制劑或 GLP-1 受體促效劑。
    • 該研究的結果在後續分析中受到部分質疑 (樣本數較小、信賴區間較寬)，且在現代各大國際指引 (ADA, ESC) 中，Acarbose 並非推薦用於「心血管保護」的第一線藥物 (Class A 證據等級藥物為 SGLT2i 與 GLP-1 RA)。

答案解析

答案為 C (empagliflozin)。 Empagliflozin 透過 EMPA-REG OUTCOME 試驗提供了最強且最具改變臨床實踐 (Practice-changing) 的證據，證實其能顯著降低高風險患者的心血管死亡與心衰竭住院風險。這使得它成為各大指引中，針對合併 ASCVD 或心衰竭之糖尿病患者的優先推薦用藥。

核心知識點

考生應熟記以下具備「心血管保護實證」的糖尿病藥物及其對應的指標性試驗 (CVOTs)：

  1. SGLT2 抑制劑 (SGLT2i)：

    • Empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME)：顯著降低 CV 死亡、心衰竭住院 (hHF)。
    • Canagliflozin (CANVAS Program)：降低 MACE、降低 hHF。
    • Dapagliflozin (DECLARE-TIMI 58)：降低 CV 死亡或 hHF 的複合終點 (主要由降低 hHF 驅動)。
    • 共同效益：對心衰竭 (HFrEF 及 HFpEF) 與腎臟病變 (CKD) 具有顯著保護作用。

  2. GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 RA)：

    • Liraglutide (LEADER)：顯著降低 MACE、CV 死亡。
    • Semaglutide (SUSTAIN-6 / PIONEER 6)：顯著降低 MACE (主要由降低中風驅動)。
    • Dulaglutide (REWIND)：在更廣泛的心血管風險族群中降低 MACE。
    • 主要定位：針對動脈粥狀硬化心血管疾病 (ASCVD) 的首選保護藥物。

  3. DPP-4 抑制劑 (DPP-4i)：

    • 大多為心血管中性 (安全性試驗，非保護性)。
    • Saxagliptin (SAVOR-TIMI 53) 與 Alogliptin (EXAMINE) 需注意心衰竭住院風險。

臨床重要性 / 指引更新 (2025/2026)

根據最新的 ADA Standards of Care (2025)：

  • 若病患確診 ASCVD 或屬於高風險群：優先使用 GLP-1 RA 或 SGLT2i (若有證據顯示效益)。
  • 若病患確診 心衰竭 (Heart Failure)：優先使用 SGLT2i (因其對 hHF 的強大實證)。
  • 若病患確診 慢性腎臟病 (CKD)：優先使用 SGLT2i (具腎臟保護實證)。
  • 這些建議獨立於病患的糖化血色素 (HbA1c) 是否達標，即便是血糖控制良好的病患，若有上述共病，仍建議加上這些器官保護藥物。

參考資料

  1. EMPA-REG OUTCOME Trial: Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128.
  2. SAVOR-TIMI 53 Trial: Scirica BM, et al. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013;369:1317-1326.
  3. ADA Standards of Care in Diabetes—2025: Section 10. Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1).
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