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115年:藥學五(第1次)

陳先生42歲，90公斤，罹患 type I DM 18 年，目前使用 insulin glulisine 16 ～18 units SC TID AC 、insulin glargine 40 units SC HS ，其HbA1C 6.9%。最近一週內發生數次低血糖，其血糖值如下：早餐前60～320 mg/dL ；午餐前 140～280 mg/dL ；晚餐前 40～300 mg/dL 。有關後續治療，下列何者正確？

Ainsulin劑量不足，應增加三餐前的 insulin glulisine 劑量
Binsulin劑量不足，應增加早、晚餐時的 insulin glulisine 劑量
C為overinsulinization 現象，僅需降低 insulin glargine 劑量
D為overinsulinization 現象，二種 insulin劑量均應適當調降

詳細解析

本題觀念：

過度胰島素化 (Overinsulinization) 與 索莫吉效應 (Somogyi Effect)

本題描述一位第一型糖尿病患者（T1DM），雖然 HbA1c 數值看似控制良好（6.9%），但日常血糖波動極大（40~320 mg/dL），且頻繁發生低血糖（Pre-breakfast 60 mg/dL, Pre-dinner 40 mg/dL）。這種「低血糖後反彈高血糖」的劇烈震盪現象，臨床上稱為索莫吉效應 (Somogyi Effect)，通常是由於胰島素劑量過高（Overinsulinization）所致。

選項分析

  • A. insulin劑量不足，應增加三餐前的 insulin glulisine 劑量

    • 錯誤。患者在晚餐前有嚴重低血糖（40 mg/dL），若增加三餐前速效胰島素（Glulisine），會加劇低血糖風險，甚至危及生命。300 mg/dL 以上的高血糖很可能是低血糖後的反彈（Counter-regulatory hormones 釋放），而非劑量不足。

  • B. insulin劑量不足，應增加早、晚餐時的 insulin glulisine 劑量

    • 錯誤。同上，患者已有早餐前（60 mg/dL）與晚餐前（40 mg/dL）的低血糖紀錄。增加劑量會導致更嚴重的低血糖。

  • C. 為overinsulinization 現象，僅需降低 insulin glargine 劑量

    • 錯誤（不完整）。雖然降低長效基礎胰島素（Insulin Glargine）可以改善早餐前的低血糖（解決夜間低血糖造成的清晨反彈），但患者在晚餐前也有嚴重低血糖（40 mg/dL）。晚餐前的血糖主要受**午餐前速效胰島素（Insulin Glulisine）**以及基礎胰島素的共同影響。僅降低 Glargine 可能不足以防止下午/晚餐前的低血糖事件，因此需要全面調整。

  • D. 為overinsulinization 現象，二種 insulin劑量均應適當調降

    • 正確。
    • 判斷依據：
      1. 過度胰島素化 (Overinsulinization)：患者總胰島素劑量約 90-94 units/day (約 1 unit/kg)，對 T1DM 而言劑量偏高。HbA1c 6.9% 伴隨極寬的血糖波動（40~320），顯示「平均值」是被頻繁的低血糖拉低的，這是典型的過度治療表現。
      2. 多點低血糖：
        • 早餐前 60 mg/dL：顯示夜間基礎胰島素（Glargine）過量。
        • 晚餐前 40 mg/dL：顯示午餐時的速效胰島素（Glulisine）過量，或是基礎胰島素過量導致的日間低血糖。
    • 處置：為了安全，首要任務是預防低血糖。必須調降 Glargine 以解決夜間/清晨低血糖，同時也應調降 Glulisine（特別是午餐劑量）以解決晚餐前的低血糖。全面降低胰島素負荷（insulin load）才能打破「低血糖-反彈高血糖」的惡性循環。

答案解析

患者表現出 Somogyi effect 的典型特徵：低血糖後出現反彈性高血糖。由於低血糖發生在多個時間點（清晨與傍晚），這意味著基礎胰島素（Glargine）和餐前胰島素（Glulisine）的劑量可能都過高。

  1. 早餐前低血糖 (60 mg/dL)：應減少睡前 Insulin Glargine。
  2. 晚餐前低血糖 (40 mg/dL)：應減少午餐前 Insulin Glulisine。
  3. 高血糖 (300, 320 mg/dL)：視為低血糖後的反彈，不應增加劑量，反而應透過減少低血糖發生來消除反彈。

因此，最佳策略是調降兩種胰島素的劑量 (選項 D)，以穩定血糖波動並確保病人安全。

核心知識點

  1. Somogyi Effect (索莫吉效應)：

    • 機制：胰島素過量 →\rightarrow 低血糖 →\rightarrow 反拮抗荷爾蒙（Glucagon, Epinephrine, Cortisol, GH）分泌 →\rightarrow 反彈性高血糖。
    • 特徵：清晨高血糖，但在半夜（約 3 AM）有低血糖；或日間出現「低-高」劇烈震盪。
    • 處置：減少胰島素劑量。

  2. Dawn Phenomenon (黎明現象)：

    • 機制：清晨生長激素（GH）與皮質醇（Cortisol）自然分泌增加 →\rightarrow 胰島素抗性增加 →\rightarrow 血糖上升。
    • 特徵：半夜無低血糖，清晨血糖卻升高。
    • 處置：增加晚間基礎胰島素劑量或調整給藥時間。

  3. 胰島素調整原則：

    • 安全優先：一旦出現低血糖（尤其是 < 70 mg/dL），必須優先減少對應時段作用的胰島素劑量。
    • 對應關係：
      • 早餐前血糖 →\rightarrow 調整 睡前長效 (Basal)。
      • 午餐前血糖 →\rightarrow 調整 早餐速效 (Bolus)。
      • 晚餐前血糖 →\rightarrow 調整 午餐速效 (Bolus)。
      • 睡前血糖 →\rightarrow 調整 晚餐速效 (Bolus)。

參考資料

  1. Standard of Care in Diabetes—2024. American Diabetes Association (ADA). Glycemic Targets & Hypoglycemia sections.
  2. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Diabetes Mellitus chapter. (Insulin dosing and Somogyi effect).
  3. Cleveland Clinic. (2023). Somogyi Effect. Link
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