關於TNF inhibitors 於rheumatoid arthritis 之治療，下列何者錯誤？

本題觀念：

本題主要測驗藥師對於 TNF-alpha inhibitors (腫瘤壞死因子抑制劑) 的 藥物結構分類 以及 臨床使用風險管理 (特別是結核病篩檢與監測) 的核心知識。

選項分析

• A. certolizumab 為humanized monoclonal antibody

  • 分析：Certolizumab pegol 的結構是 PEGylated Fab' fragment of a humanized monoclonal antibody (聚乙二醇化的人源化單株抗體 Fab' 片段)。
  • 判定：雖然嚴格來說它是一個「抗體片段 (Fab')」而非完整的「單株抗體 (缺少 Fc 區域)」，但在藥物分類的描述中，它源自於 humanized (人源化) 的序列 (CDR 來自鼠源，Framework 來自人源)。相較於其他選項，若將其歸類為「人源化單株抗體(的衍生物)」在廣義上是可以接受的描述，且其「humanized」的屬性是正確的 (相對於 chimeric 或 human)。
  • 結論：此選項描述在分類屬性上正確 (或至少非本題最主要的錯誤)。

• B. infliximab 為chimeric monoclonal antibody

  • 分析：Infliximab 是最早的抗 TNF 單株抗體，結構上包含約 25% 的鼠源序列 (variable region) 和 75% 的人源序列 (constant region)，因此屬於 Chimeric (嵌合) monoclonal antibody。
  • 判定：這是標準的藥理學分類知識。
  • 結論：此選項正確。

• C. 使用前應進行 tuberculosis 及hepatitis B 篩檢

  • 分析：TNF inhibitors 會抑制免疫系統中的 TNF-alpha，導致潛伏性結核病 (LTBI) 復發或 B 型肝炎病毒 (HBV) 再活化的風險增加。因此，所有臨床指引 (如台灣風濕病醫學會指引) 均強烈建議在開始治療前 (Initiation) 必須進行 LTBI (如 CXR, TST 或 IGRA) 及 HBV 的篩檢。
  • 判定：這是絕對的臨床標準作業程序。
  • 結論：此選項正確。

• D. 使用後應進行 interferon-gamma release assay 檢驗

  • 分析：
    1. 篩檢 vs. 監測：Interferon-gamma release assay (IGRA，如 QuantiFERON-TB) 主要用於治療前的潛伏性結核篩檢。
    2. 治療後監測：對於正在使用 TNF inhibitors 的病人，治療期間 (使用後) 的監測重點在於臨床症狀評估 (是否有咳嗽、發燒等結核病症狀) 以及定期的 胸部 X 光 (CXR) 檢查。
    3. IGRA 在治療後的角色：目前主要指引不建議常規性地對所有使用者進行序列性的 IGRA 重複檢測，除非病人有明確的結核病新接觸史。原因包括：(1) TNF 抑制劑本身可能影響免疫反應，導致 IGRA 結果判讀困難 (如出現偽陰性或判定未明)；(2) 治療中由陰轉陽的預測價值在無接觸史下尚不明確。
    4. 用語錯誤：選項中使用「應進行」 imply 了一種常規的強制性 (Mandatory routine monitoring)，這與現行指引不符。
  • 結論：此選項敘述錯誤，是本題的最佳答案。

答案解析

正確答案為 D。 Interferon-gamma release assay (IGRA) 是用於治療前 (Pre-treatment) 篩檢潛伏性結核感染 (LTBI) 的工具。在治療後 (Post-treatment) 或治療期間，標準的監測方式是臨床症狀觀察與定期胸部 X 光檢查。除非病人有新的結核病接觸史或高度懷疑感染，否則不建議常規重複進行 IGRA 測試，且 TNF 抑制劑本身可能干擾 IGRA 的準確性。

核心知識點 (藥師國考複習重點)

1. TNF-alpha Inhibitors 結構分類：
   • Infliximab: Chimeric (嵌合, mouse/human) mAb. (Mouse V region + Human C region).
   • Adalimumab / Golimumab: Human (全人源) mAb.
   • Certolizumab pegol: Humanized (人源化) Fab' fragment + PEGylated. (無 Fc 區域，無 ADCC/CDC 效應，半衰期靠 PEG 延長).
   • Etanercept: Fusion protein (融合蛋白, TNFR + Fc).
2. 安全性篩檢與監測 (Risk Management)：
   • 起始治療前 (Before)：必須篩檢 TB (CXR + IGRA/TST) 與 Hepatitis B (HBsAg, anti-HBc)。若有潛伏性結核 (LTBI)，需先預防性投藥 (如 isoniazid 或 rifampin) 後再開始生物製劑。
   • 治療期間 (During)：監測結核病症狀、定期 CXR、監測 HBV DNA (若為帶原者)。不常規重複 IGRA。

參考資料

1. Certolizumab structure: PubChem, "Certolizumab pegol is a pegylated Fab' fragment of a humanized monoclonal antibody". Link
2. Infliximab structure: DrugBank, "Infliximab is a chimeric monoclonal antibody". Link
3. TB Screening Guidelines: Taiwan Rheumatology Association / CDC, "Screening for tuberculosis infection prior to initiation of anti-TNF treatment". (治療前篩檢，治療中監測症狀與CXR).
4. IGRA usage: Clinical Infectious Diseases, "Official American Thoracic Society/IDSA/CDC Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children". (不建議對低風險者進行序列性 IGRA 檢測).