66歲王太太，有中度骨關節炎、心血管疾病， eGFR 35 mL/min/1.73m2；acetaminophen 無法有效緩解她的骨關節炎，下列何者最適合後續治療？

本題觀念：

本題考查骨關節炎 (Osteoarthritis, OA) 的藥物治療階梯，特別是當患者合併心血管疾病 (CVD) 與中重度慢性腎臟病 (CKD, eGFR 35 mL/min/1.73m²) 時的用藥選擇。核心決策點在於辨識 NSAIDs 在此類共病患者中的禁忌症，以及替代藥物的選擇。

選項分析：

• A. Celecoxib (COX-2 inhibitor)：

  • 錯誤。雖然 Celecoxib 的腸胃道副作用較傳統 NSAID 低，但它屬於 NSAID 類藥物。
  • 腎臟風險：所有 NSAIDs（包含 COX-2 抑制劑）都會抑制前列腺素生成，導致腎血管收縮，進而惡化腎功能。對於 eGFR 35 mL/min/1.73m² 的患者（接近 CKD 第 4 期），使用 NSAIDs 極易引發急性腎損傷 (AKI)。一般建議 eGFR < 30 絕對禁用，30-60 應盡量避免或極謹慎使用。
  • 心血管風險：COX-2 抑制劑可能增加血栓及心肌梗塞風險，對於已有心血管疾病的患者需格外小心。

• B. Naproxen (Non-selective NSAID)：

  • 錯誤。雖然 Naproxen 被認為是心血管風險相對較低的 NSAID，但它對腎臟的毒性與其他 NSAIDs 無異。
  • 在此患者 eGFR 僅 35 的情況下，使用口服 Naproxen 具高度腎毒性風險，且可能引起水分滯留、高血壓惡化，故不適合。

• C. Prednisolone (Corticosteroid)：

  • 錯誤。口服/全身性類固醇並非骨關節炎的標準治療藥物。
  • 根據 ACR 等國際指引，長期使用全身性類固醇副作用大（骨質疏鬆、糖尿病、高血壓等），且對 OA 止痛效果證據不足，不建議使用。僅有關節內注射類固醇 (Intra-articular corticosteroids) 可作為短期輔助治療，但選項為口服藥名。

• D. Tramadol (Weak Opioid)：

  • 正確。Tramadol 為弱效鴉片類止痛藥，亦有抑制血清素與正腎上腺素再回收的作用。
  • 適用情境：根據 ACR 與 OARSI 指引，當患者對 Acetaminophen 無效，且因共病（如 CKD、CVD、高腸胃道風險）而無法使用 NSAIDs 時，Tramadol 是建議的替代藥物。
  • 安全性：Tramadol 不具腎毒性（不會惡化 GFR），也不具 NSAIDs 的心血管血栓風險。雖然在腎功能不全時需依 eGFR 調整劑量或延長給藥間隔（eGFR < 30 通常建議延長給藥間隔至 q12h），但相較於 NSAIDs 的直接腎損傷風險，Tramadol 在此情境下是更合適的選擇。

答案解析

患者 eGFR 35 mL/min/1.73m² 屬於中重度腎功能不全，且有心血管疾病。NSAIDs (Celecoxib, Naproxen) 因具有腎毒性及潛在心血管風險，應避免使用。全身性類固醇 (Prednisolone) 不用於治療 OA。因此，當第一線 Acetaminophen 無效時，選擇不具腎毒性且適用於中重度疼痛的 Tramadol 是最符合治療指引且安全性的決策。

核心知識點

1. NSAIDs 禁忌症：
   • CKD：eGFR < 30 mL/min/1.73m² 絕對禁用；eGFR 30-60 應慎用或避免長期使用。
   • CVD：心衰竭、缺血性心臟病患者應慎用（Naproxen 風險相對較低，但非無風險）。
2. 骨關節炎治療指引 (ACR/OARSI)：
   • 第一線：Acetaminophen (視情況)、外用 NSAIDs。
   • 第二線：口服 NSAIDs (若無禁忌症)。
   • 替代/後線：Tramadol、Duloxetine (尤其合併憂鬱或神經痛時)、關節內注射。
3. Tramadol 在 CKD 的使用：主要經腎臟排除，腎功能不全時需調整劑量/頻次，但相較於 NSAIDs 不會直接造成腎血流動力學損傷。

參考資料

1. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. (NSAIDs 與 Tramadol 的建議層級)
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. (NSAIDs 在 CKD 的使用限制)