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115年:藥學五(第1次)

楊先生， 62歲，無慢性疾病，近來持續嚴重下背疼痛，使用止痛藥及肌肉鬆弛劑無效。且常覺得疲倦無力、便秘、下肢水腫。血液檢查： total protein 10.2 g/dL 、albumin 2.7 g/dL 、BUN 46.7 mg/dL 、creatinine2.4 mg/dL ；X光顯示病理性脊椎骨折。懷疑為 multiple myeloma （MM），下列敘述何者錯誤？

AMM為plasma cells 的惡性疾病，好發於老年人，臨床症狀常見骨頭疼痛、貧血、腎衰竭等
B因MM常合併出現高血鈣，此案例的便秘可能為高血鈣之表現，應建議醫師加抽血鈣以確認
CMM可用International Staging System 分期，其分期係依據 serum albumin 與creatinine 值
D目前治療可以病人年齡分為二類，針對未來可接受幹細胞移植者，不可給與melphalan 治療

詳細解析

本題觀念：

多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma, MM) 的臨床表現、診斷分期與治療策略。核心考點包括：

  1. 臨床症狀 (CRAB)：高血鈣 (Calcium)、腎衰竭 (Renal)、貧血 (Anemia)、骨頭病變 (Bone)。
  2. 分期系統 (ISS)：國際分期系統 (International Staging System) 的判斷標準。
  3. 治療原則：依據病人是否適合進行自體幹細胞移植 (Transplant-eligible vs. Ineligible) 來決定誘導治療藥物，特別是 Alkylating agents (如 Melphalan) 的使用時機。

選項分析

  • A. 正確： MM 是漿細胞 (Plasma cells) 的惡性腫瘤，好發於老年人。其典型臨床表現稱為 CRAB：

    • Calcium elevation (高血鈣)：導致便秘、噁心、口渴、意識改變。
    • Renal insufficiency (腎衰竭)：因輕鏈蛋白沉積或高血鈣導致，表現為 Cr/BUN 上升。
    • Anemia (貧血)：骨髓被腫瘤細胞佔據，導致疲倦無力。
    • Bone abnormalities (骨頭病變)：蝕骨活性增加導致溶骨性病變 (Lytic lesions)、骨折、背痛。 題幹中病人背痛、骨折、貧血 (疲倦)、腎功能異常 (Cr 2.4) 均符合上述特徵。

  • B. 正確： 高血鈣 (Hypercalcemia) 是 MM 常見併發症。高血鈣會降低平滑肌興奮性，導致腸胃蠕動減慢，臨床上常表現為便秘 (Constipation)、噁心、嘔吐及脫水。題幹中病人有便秘、疲倦與下肢水腫 (可能與腎功能不佳有關)，建議加驗血鈣以確認是否為高血鈣危象 (Hypercalcemic crisis) 是合理的臨床處置。

  • C. 錯誤： International Staging System (ISS) 的分期依據是 血清白蛋白 (Serum Albumin) 與 血清 β2-微球蛋白 (Serum β2-microglobulin)，不包含肌酸酐 (Creatinine)。

    • Stage I: Serum β2-microglobulin < 3.5 mg/L 且 Albumin ≥ 3.5 g/dL。
    • Stage II: 介於 I 與 III 之間。
    • Stage III: Serum β2-microglobulin ≥ 5.5 mg/L。 (註：舊制的 Durie-Salmon Staging System 才會參考 Creatinine、Calcium、Hb 等數值)。

  • D. 正確： MM 的治療決策第一步是評估病人是否適合進行自體造血幹細胞移植 (ASCT)。

    • 適合移植者 (Transplant-eligible)：通常為較年輕 (<65-70歲) 且體能狀況佳者。在收集幹細胞之前的誘導治療 (Induction therapy)，應避免使用 Melphalan。
    • 原因：Melphalan 是一種 Alkylating agent，會造成造血幹細胞永久性損傷，導致後續幹細胞收集 (Stem cell harvest) 失敗或困難。Melphalan 通常保留到收集完幹細胞後，作為移植前的高劑量預處理 (Conditioning regimen) 使用。

答案解析

本題問何者錯誤，答案為 (C)。ISS 分期系統僅使用 β2-microglobulin 與 Albumin 兩項指標，而非 Creatinine。

核心知識點

  1. MM 診斷口訣 (CRAB)：Calcium (高), Renal (高Cr), Anemia (低Hb), Bone (痛/骨折)。
  2. ISS 分期標準：
    • 關鍵指標：β2-microglobulin (反映腫瘤負荷) 與 Albumin (反映宿主狀況)。
    • 記憶點：不看 Cr, Ca, Hb (這些是 Durie-Salmon 舊制或 CRAB 診斷標準)。
    • 進階補充：新版 R-ISS (Revised-ISS) 加入了 LDH 與 高風險染色體異常 (Cytogenetics)。
  3. 治療藥物禁忌：
    • 準備移植者 (Transplant-eligible)：Induction 禁用 Melphalan (避免幹細胞損傷)。常用處方為 VRd (Bortezomib + Lenalidomide + Dexamethasone)。
    • 不適合移植者：可使用含 Melphalan 的處方 (如 MPT, VMP) 或 VRd/Rd。

參考資料

  1. International Myeloma Working Group (IMWG) criteria for the diagnosis of multiple myeloma
  2. NCCN Guidelines for Multiple Myeloma - Management of Newly Diagnosed Disease
  3. Multiple Myeloma: Staging and Prognostic Factors - American Cancer Society
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