承上題【楊先生， 62歲，無慢性疾病，近來持續嚴重下背疼痛，使用止痛藥及肌肉鬆弛劑無效。且常覺得疲倦無力、便秘、下肢水腫。血液檢查： total protein 10.2 g/dL 、albumin 2.7 g/dL 、BUN 46.7 mg/dL 、creatinine2.4 mg/dL ；X光顯示病理性脊椎骨折。懷疑為 multiple myeloma （MM），下列敘述何者錯誤？】，後續經骨髓抽吸與血清檢查確診為 MM，IgG/κ type。因病人加入臨床試驗而使用bortezomib 、lenalidomide 及dexamethasone 做為第一線治療，並因第四、第五腰椎有病理性骨折，給與bisphosphonates 類藥品治療。下列敘述何者錯誤？

本題觀念：

多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma, MM) 的第一線藥物治療原則、藥物副作用管理及給藥途徑的臨床意義。主要涉及 Proteasome Inhibitors (如 Bortezomib)、Immunomodulatory drugs (IMiDs, 如 Lenalidomide, Thalidomide) 及 Bisphosphonates 的使用。

選項分析

• A. 目前MM高風險族群的第一線治療建議為三合一療法，以達到較佳的疾病控制：正確。

  • 根據 NCCN 及相關臨床指引 (2025-2026 Context)，對於新診斷的 MM 病人 (NDMM)，不論是否適合移植，包含 Proteasome Inhibitor (如 Bortezomib) + Immunomodulatory Drug (如 Lenalidomide) + Steroid (如 Dexamethasone) 的三合一療法 (VRd regimen) 是標準的骨幹治療 (Backbone)。
  • 相較於二合一療法 (Doublet)，三合一療法能顯著提高反應率 (ORR) 及無惡化存活期 (PFS)，對於高風險族群尤為重要，甚至目前趨勢已走向加入單株抗體 (如 Daratumumab) 的四合一療法。

• B. bortezomib 為proteasome inhibitor ，建議IV注射以減少神經毒性：錯誤。

  • Bortezomib 確實是 Proteasome inhibitor，但其最著名的劑量限制性副作用為周邊神經病變 (Peripheral Neuropathy, PN)。
  • 大型臨床試驗 (如 MMY-3012 study) 及現行指引一致證實，皮下注射 (Subcutaneous, SC) 相較於靜脈注射 (Intravenous, IV)，能顯著降低周邊神經病變的發生率及嚴重程度，且療效相當 (Non-inferior)。因此，臨床上為了減少神經毒性，強烈建議使用 SC 給藥，而非 IV。

• C. lenalidomide 與thalidomide 為同類藥品， lenalidomide 較thalidomide 有較強的骨髓抑制作用：正確。

  • 兩者皆屬於免疫調節藥物 (IMiDs)。
  • Thalidomide (沙利竇邁)：主要副作用為非血液學毒性，包括周邊神經病變、嗜睡、便秘、深部靜脈血栓 (DVT)。
  • Lenalidomide (瑞復美)：為第二代藥物，神經毒性大幅降低，但骨髓抑制 (Myelosuppression)（特別是嗜中性白血球低下 Neutropenia 和血小板低下）較 Thalidomide 強烈且常見，需密切監測血球計數。

• D. bisphosphonates 包括zoledronic acid 及pamidronate ，可減少 MM相關骨骼不良事件發生：正確。

  • MM 常伴隨蝕骨性病變 (Osteolytic lesions)。雙磷酸鹽類藥物 (Bisphosphonates) 能抑制蝕骨細胞活性。
  • Zoledronic acid 和 Pamidronate 是治療 MM 骨病變的標準用藥，能顯著減少骨骼相關事件 (Skeletal-Related Events, SREs) 如病理性骨折、脊髓壓迫等的發生。

答案解析

選項 (B) 敘述錯誤。Bortezomib 為了減少周邊神經毒性，臨床指引建議採皮下注射 (SC)，而非靜脈注射 (IV)。IV 注射反而會增加神經病變的風險。

核心知識點

1. 多發性骨髓瘤 (MM) 治療藥物副作用比較：
   • Proteasome Inhibitors (Bortezomib):
     • 副作用：周邊神經病變 (PN)、帶狀皰疹活化 (需預防性投予 Acyclovir/Valacyclovir)。
     • 給藥途徑：SC 優於 IV (因 SC 顯著降低 PN 風險)。
   • IMiDs (Thalidomide vs. Lenalidomide):
     • Thalidomide: 周邊神經病變、鎮靜、便秘、致畸胎。
     • Lenalidomide: 骨髓抑制 (Neutropenia, Thrombocytopenia)、皮疹、靜脈血栓 (需預防性抗凝血)、致畸胎。
2. 骨骼病變治療：
   • 使用 Bisphosphonates (Zoledronic acid, Pamidronate) 或 Denosumab (RANKL inhibitor)。
   • 需注意顎骨壞死 (ONJ) 及腎功能監測。

參考資料

1. NCCN Guidelines Version 1.2025 Multiple Myeloma. National Comprehensive Cancer Network.
2. Subcutaneous versus intravenous bortezomib in two different induction therapies for newly diagnosed multiple myeloma: an interim analysis from the prospective GMMG-MM5 trial. Haematologica. 2015;100(7):964-969.
3. Role of Bone-Modifying Agents in Multiple Myeloma: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2018.
4. Comparison of thalidomide and lenalidomide in the treatment of multiple myeloma. Expert Review of Anticancer Therapy.