社區藥局藥師受理以下處方箋時，下列作法何者錯誤？

本題觀念：

本題主要測驗藥師對於**處方審核（Prescription Review）**的綜合能力，涵蓋三大核心領域：

1. 藥物交互作用（Drug-Drug Interactions, DDI）：特別是 COVID-19 抗病毒藥物 Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir) 的強效 CYP450 酵素抑制作用。
2. **重複用藥（Therapeutic Duplication）**的判定標準：區分不同機轉藥物的併用與真正的重複用藥。
3. **學名藥替代（Generic Substitution）**的法規與實務：依據《藥師法》及健保規定處理缺藥問題。

影像分析：

處方箋內容為一模擬案例，資訊如下：

• 診斷：COVID-19 病毒感染。
• 藥物列表：
  1. Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir)：COVID-19 抗病毒藥，含 Ritonavir (強效 CYP3A4/2D6 抑制劑)。
  2. Ibuprofen 400mg：NSAID 類消炎止痛藥。
  3. Acetaminophen 500mg：非 NSAID 類解熱鎮痛藥。
  4. NONCOUGH CAP：諾咳複方膠囊，含有 Dextromethorphan (鎮咳)、Potassium Cresolsulfonate、Lysozyme。
  5. Domperidone 10mg：止吐/促進腸胃蠕動劑 (主要經 CYP3A4 代謝)。
  6. Strocaine：胃藥，含 Oxethazaine + Polymigel。

選項分析：

• 選項 A：Strocaine®目前缺貨，因未註明不可替代，故可於告知病人後，以相同價格之同成分、同劑型、同含量其他廠牌藥品取代

  • 判斷：作法正確。
  • 解析：依據《藥師法》第17條及全民健康保險醫療辦法，若醫師未註明「不可替代」，藥師在告知病人後，可以「三同」（同成分、同劑型、同含量）之藥品替代。此為解決缺藥的標準作業流程。

• 選項 B：Ibuprofen 與 Acetaminophen 有明顯重複作用，應拒絕處方

  • 判斷：作法錯誤（本題答案）。
  • 解析：
    • 機轉不同：Ibuprofen 是非類固醇消炎止痛藥（NSAID），透過抑制 COX 酵素減少前列腺素生成；Acetaminophen 則是中樞作用的解熱鎮痛藥。兩者藥理機轉不同。
    • 臨床常規：在治療發燒或嚴重疼痛（如 COVID-19 症狀）時，兩者併用（Combined）或交替使用（Alternating）是常見且有效的治療策略，能提供加成效果並減少單一藥物過量的風險。
    • 結論：這兩者不屬於治療重複（Therapeutic Duplication），以此理由拒絕調劑是錯誤的臨床判斷，會延誤病人治療。

• 選項 C：Paxlovid®與 NONCOUGH® cap 有明顯交互作用，應詢明原處方醫師確認

  • 判斷：作法正確。
  • 解析：
    • 交互作用機制：Paxlovid 含有 Ritonavir，是強效的 CYP3A4 抑制劑及中度 CYP2D6 抑制劑。
    • 受影響藥物：NONCOUGH® cap 含有 Dextromethorphan，主要經由 CYP2D6 (及部分 CYP3A4) 代謝。
    • 風險：兩者併用會導致 Dextromethorphan 血中濃度升高，增加副作用風險（如頭暈、嗜睡，嚴重者可能引發血清素症候群）。雖然不一定絕對禁忌（Contraindicated），但屬於「需要監測」或「建議調整劑量」的交互作用等級。
    • 結論：藥師發現此潛在風險後，聯繫醫師確認是否調整劑量或暫停使用，是符合病人用藥安全的正確處置。
    • (註：處方中的 Domperidone 與 Paxlovid 其實有更嚴重的絕對禁忌交互作用——恐引發心律不整 QT prolongation，但選項 C 針對 Noncough 的敘述在邏輯上仍屬正確作法)。

• 選項 D：Strocaine®目前缺貨...以低於原處方藥物價格之同成分、同劑型、同含量其他廠牌藥品取代

  • 判斷：作法正確。
  • 解析：同選項 A 之法源依據。替代藥品價格低於或等於原處方藥品，且符合三同原則，是被允許且鼓勵的（可節省藥費支出），故作法正確。

答案解析

正確答案為 B。 Ibuprofen 與 Acetaminophen 的併用在臨床上極為常見，並非重複用藥。將其視為重複用藥並拒絕處方，顯示藥師缺乏基礎藥理知識，且會剝奪病人緩解症狀的機會，故此作法為錯誤。

核心知識點

1. Paxlovid 交互作用熱區：Ritonavir 是 CYP3A4 的強效抑制劑，處方審核時務必檢查病人是否併用經 CYP3A4 代謝且治療指數狹窄的藥物（如：Amiodarone, Statins, BZD, Domperidone 等）。
2. Dextromethorphan 與 Ritonavir：雖非絕對禁忌，但濃度會顯著上升，需謹慎使用。
3. 止痛藥併用原則：Acetaminophen + NSAID 是合理的疼痛/發燒管理策略，非重複用藥；但若同時開立兩種 NSAIDs（如 Ibuprofen + Diclofenac）則屬重複用藥，應予介入。

參考資料

1. FDA Paxlovid Drug-Drug Interactions
2. Liverpool COVID-19 Drug Interactions Checker
3. 藥師法第 17 條