藥師受理 Paxlovid®抗病毒藥品處方箋時，發現病人正在服用其他藥品，下列敘述何者錯誤？

本題觀念：

本題核心觀念在於 Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir) 的藥物交互作用。 Paxlovid 中的 Ritonavir 是一個強效的 CYP3A4 酵素抑制劑，會導致許多經由 CYP3A4 代謝的藥物血中濃度顯著上升，進而產生嚴重甚至致命的副作用。藥師必須區分哪些藥物是「絕對禁忌 (Contraindicated)」（通常建議停藥或換藥，若無法停用則不能開立 Paxlovid）與哪些藥物是「需小心併用 (Use with caution)」（通常透過減量或監測即可併用）。

選項分析：

• A. 病人正在服用清冠一號，建議兩者不要同時期服用：敘述正確。

  • 分析：根據衛生福利部國家中醫藥研究所及臨床指引，清冠一號（NRICM101）中的黃芩（Scutellaria baicalensis）成分可能會抑制 CYP3A4 或與 Paxlovid 產生交互作用機制重疊（兩者皆針對 3CL 蛋白酶）。此外，兩者皆屬性質偏寒涼或可能引起腹瀉的藥物，同時服用可能加重腸胃道副作用。
  • 指引建議：官方指引明確建議「不宜併用」。若需使用 Paxlovid，應先停用清冠一號，待療程結束後再評估是否繼續服用中藥。因此建議「不要同時期服用」是正確的臨床建議。

• B. 病人正在服用 lovastatin ，不建議併用，並詢明原處方醫師調整：敘述正確。

  • 分析：Lovastatin 與 Simvastatin 是經由 CYP3A4 高度代謝的 HMG-CoA 還原酶抑制劑。與 Paxlovid 併用會導致 Statin 濃度大幅上升，引發 橫紋肌溶解症 (Rhabdomyolysis) 等嚴重肌肉病變。
  • 指引建議：屬於「禁忌 (Contraindicated)」類別。標準處置是建議病人暫停服用 Lovastatin（通常建議在 Paxlovid 療程開始前 12 小時停藥，並於療程結束後 5 天再恢復）。因此敘述「不建議併用」是正確的。

• C. 病人正在服用 amiodarone ，不建議併用，並詢明原處方醫師調整：敘述正確。

  • 分析：Amiodarone 是治療心律不整的藥物，經 CYP3A4 代謝且治療指數狹窄。併用 Paxlovid 會導致濃度升高，增加嚴重心律不整或器官毒性的風險。
  • 指引建議：屬於「禁忌 (Contraindicated)」類別。由於 Amiodarone 半衰期極長，即使停藥短時間內體內濃度仍高，因此通常不建議開立 Paxlovid 給正在服用 Amiodarone 的病人（應改用 Molnupiravir 或 Remdesivir）。敘述「不建議併用」符合指引精神。

• D. 病人正在服用 verapamil ，不建議併用，並詢明原處方醫師調整：敘述錯誤。

  • 分析：Verapamil 是鈣離子通道阻斷劑 (CCB)，雖也是 CYP3A4 的受質，受 Ritonavir 抑制會導致濃度上升，但其風險相較於 Statin 或 Amiodarone 較低且可控。
  • 指引建議：在各國與台灣 CDC 指引中，CCB 類藥物（如 Verapamil, Diltiazem）通常被列為「可併用但需小心監測 (Use with caution / Monitor)」或「需調整劑量」的類別，而非「絕對禁忌」。
  • 臨床處置：通常建議將 Verapamil 減量或暫停，並密切監測血壓與心跳，並非直接「不建議併用」（意指完全避免）。相較於 B 和 C 選項的絕對禁忌，將 Verapamil 描述為「不建議併用」過於武斷且不精確，因為臨床上是可以透過劑量調整來安全併用的。

答案解析

答案為 D。 選項 A、B、C 所述之藥物（清冠一號、Lovastatin、Amiodarone）在臨床指引中均明確列為「禁忌」或「不宜同時併用」。唯獨 Verapamil (Option D) 屬於可以併用但需調整劑量或加強監測的藥物，因此敘述其「不建議併用」為錯誤（或最不適當）的陳述。

核心知識點

藥師應熟記 Paxlovid (Ritonavir) 交互作用的 紅綠燈分類：

1. 紅色（禁忌/不建議併用）：
   • 抗心律不整藥：Amiodarone, Propafenone, Flecainide, Quinidine。
   • Statin類：Lovastatin, Simvastatin (需停藥)。
   • 精神科藥物：Clozapine, Pimozide, Lurasidone。
   • 其他：Ergot derivatives, Sildenafil (PAH用), Midazolam (口服), Carbamazepine (誘導劑)。
   • 中藥：清冠一號 (NRICM101)。
2. 黃色/橘色（需調整劑量或監測）：
   • 鈣離子通道阻斷劑 (CCB)：Verapamil, Diltiazem, Amlodipine (可能需減量或停用)。
   • 抗凝血劑：Warfarin (監測 INR), DOACs (依腎功能與藥物種類調整)。
   • Statin類：Atorvastatin, Rosuvastatin (暫停或減量)。

參考資料

1. Taiwan CDC/MOHW: Paxlovid 藥物交互作用與臨床處置說明 (含臺大醫院、臺北榮總指引).
2. Pfizer: PAXLOVID™ (nirmatrelvir and ritonavir) Fact Sheet for Healthcare Providers.
3. Liverpool COVID-19 Drug Interactions: Interaction Checker (Nirmatrelvir/ritonavir).
4. 衛生福利部國家中醫藥研究所: 《臺灣清冠一號獲EUA後之臨床使用指引》.