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115年:(醫檢)病生理(1)

下列何種第二度房室傳導阻斷（second degree AV block），無法分辨是 Ｍobitz 第一型或第二型？

A4：3 第二度房室傳導阻斷
B10：9 第二度房室傳導阻斷
C3：2 第二度房室傳導阻斷
D2：1 第二度房室阻斷

詳細解析

本題觀念：

本題的核心觀念在於第二度房室傳導阻斷（Second-degree AV block）的分類定義以及如何利用心電圖特徵區分 Mobitz type I 與 Mobitz type II。

  1. Mobitz Type I (Wenckebach)：特徵是 PR interval 逐漸延長，直到一個 P 波無法傳導（QRS 脫落），接著 PR interval 縮短重新開始循環。要觀察到「逐漸延長」，至少需要連續兩個以上的傳導波（例如 3:2, 4:3）。
  2. Mobitz Type II：特徵是 PR interval 固定不變，但會發生間歇性的 P 波無法傳導（QRS 脫落）。
  3. 2:1 房室傳導阻斷：這是一個特殊情況。每兩個 P 波中只有一個下傳（P-QRS-T ... P-block ... P-QRS-T）。因為只有一個傳導的 PR interval，沒有前後相鄰的 PR interval 可以互相比較，因此無法判斷 PR interval 是「逐漸延長」還是「固定不變」。

選項分析

  • A. 4：3 第二度房室傳導阻斷：

    • 表示有 4 個 P 波，其中 3 個成功下傳，第 4 個被阻斷。
    • 既然有連續 3 個下傳的 QRS 波，我們就可以觀察這 3 個心跳的 PR interval 變化。如果 PR 逐漸變長，就是 Type I；如果 PR 固定，就是 Type II。可以分辨。

  • B. 10：9 第二度房室傳導阻斷：

    • 表示有 9 個連續下傳的 QRS 波，第 10 個 P 波被阻斷。
    • 有足夠多的連續心跳可以觀察 PR interval 的趨勢（延長或固定）。可以分辨。

  • C. 3：2 第二度房室傳導阻斷：

    • 表示有 3 個 P 波，其中 2 個成功下傳（P-QRS ... P-QRS ... P-block）。
    • 有連續 2 個下傳的 QRS 波，我們可以比較第一跳和第二跳的 PR interval。若第二跳比第一跳長，支持 Mobitz I；若兩者相等，支持 Mobitz II。可以分辨。

  • D. 2：1 第二度房室阻斷：

    • 表示每 2 個 P 波只有 1 個下傳（傳導-阻斷-傳導-阻斷）。
    • 在每一個傳導週期中，只有單獨一個 PR interval。因為缺乏「連續」的傳導波，我們無法比較前後心跳的 PR interval 是否有延長現象。
    • 因此，單看一張靜態的 2:1 AV block 心電圖，在沒有其他線索（如 QRS 寬度或迷走神經刺激測試）的情況下，無法從定義上區分它是屬於 Mobitz I 還是 Mobitz II。這在臨床上常被稱為「無法分類的 2:1 房室傳導阻斷」。

答案解析

正確答案是 (D) 2：1 第二度房室阻斷。

區分 Mobitz type I 和 II 的黃金標準是觀察「PR interval 的行為」。Mobitz I 會有 Wenckebach 現象（PR 漸長），Mobitz II 則 PR 固定。在 2:1 的傳導比例下，因為永遠看不到連續兩個下傳的心跳，所以無從比較 PR interval 的變化，導致無法單憑心電圖波形確診。

雖然無法直接區分，但臨床上常依據以下線索推測：

  • QRS 寬度：窄 QRS (Narrow QRS) 較可能為 Mobitz I（阻斷在 AV node）；寬 QRS (Wide QRS) 較可能為 Mobitz II（阻斷在 His-Purkinje system）。
  • 對 Atropine 的反應：Mobitz I 通常會改善；Mobitz II 可能惡化。

核心知識點

  1. 定義記憶：
    • Mobitz I (Wenckebach)：PR 漸長 → Drop。阻斷位置多在 AV node（良性）。
    • Mobitz II：PR 固定 → Drop。阻斷位置多在 His bundle 或以下（惡性，易進展為完全房室阻斷）。
  2. 2:1 Rule：當看到 2:1 AV block 時，因為沒有連續的 PR interval 可供比較，屬於無法區分（Indeterminate） 的類型。
  3. 臨床鑑別策略：遇到 2:1 AV block 時，需透過 QRS 寬度、迷走神經刺激（Vagal maneuvers）或藥物測試來協助判斷阻斷位置。

參考資料

  1. Mobitz type II second degree atrioventricular block - UpToDate ( "Mobitz type I and Mobitz type II second degree AV block cannot be differentiated from the ECG when 2:1 AV block is present.")
  2. Second-Degree Atrioventricular Block - StatPearls ("When a Mobitz type I has a fixed conduction ratio of 2:1... it is difficult to differentiate between type I and type II.")
  3. ECG Library - AV block: 2nd degree, "fixed ratio" blocks
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