115年:(醫檢)病生理(1)
長期吸菸患者有呼吸困難，前次肺功能之一秒用力呼氣量（FEV1）為預期的65％，而用力肺活量（FVC）為預期的85％，FEV1/FVC 比值為57％，當天血液氣體分析為 pH 7.31 及氧氣飽和度 SO 2為90％，下列何者最合理？
A其動脈血中的 PCO 2應為40 mmHg
BPCO2上升很多，HCO 3- 略為代償上升
CHCO3- 上升很多，PCO 2略為代償上升
DHCO3- 上升很多，PCO 2代償下降許多
詳細解析
本題觀念：
本題考查重點為慢性阻塞性肺病（COPD）的判讀以及血液氣體分析（ABG）的酸鹼平衡判讀，特別是區分急性與慢性呼吸性酸中毒的代償機制。
選項分析
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病患狀態判讀：
- 肺功能：FEV1/FVC = 57% (< 70%)，且 FEV1 = 65%（< 80%），顯示為阻塞性肺病（Obstructive Lung Disease）。配合「長期吸菸」與「呼吸困難」病史，臨床診斷最可能為 COPD。
- 血液氣體：pH 7.31 (< 7.35) 顯示為酸血症（Acidemia）。SO2 90% 顯示有低血氧情形。
- 酸鹼失衡機轉：COPD 患者因呼吸道阻塞及氣體交換功能受損，最常見的酸鹼異常為呼吸性酸中毒（Respiratory Acidosis），其特徵為二氧化碳（CO2）滯留，導致動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）上升。
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選項 A：其動脈血中的 PCO2 應為 40 mmHg
- 錯誤。40 mmHg 為正常人的 PCO2 數值（參考範圍 35-45 mmHg）。該患者 pH 7.31 呈現酸中毒，若 PCO2 正常，則必須是代謝性酸中毒（HCO3- 下降）造成。但 COPD 患者的主要病理變化是通氣不足導致 CO2 滯留，因此 PCO2 應上升而非正常。
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選項 B：PCO2 上升很多，HCO3- 略為代償上升
- 正確。
- 患者 pH 7.31 明顯偏酸，這代表代償機制尚未完全將 pH 拉回正常範圍（7.35-7.45）。
- 呼吸性酸中毒的特徵是 PCO2 上升（主要異常）。
- 代償機制：
- 急性呼吸性酸中毒：PCO2 每上升 10 mmHg，HCO3- 僅經由細胞內緩衝系統代償性上升約 1 mEq/L（上升幅度小，即「略為代償上升」），pH 下降幅度大（約 0.08）。
- 慢性呼吸性酸中毒（如穩定的 COPD）：腎臟會保留 HCO3- 進行代償，PCO2 每上升 10 mmHg，HCO3- 會上升約 3.5-4 mEq/L（上升幅度大），使 pH 維持在正常或接近正常範圍（7.35-7.39）。
- 本題患者 pH 7.31 顯示明顯酸血症，符合急性發作（Acute Exacerbation）或未完全代償的表現。此時 PCO2 顯著堆積（上升很多），但腎臟代償較慢或尚未跟上，導致 HCO3- 僅輕微上升（略為代償）。此描述完全符合 pH 7.31 的病理生理狀態。
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選項 C：HCO3- 上升很多，PCO2 略為代償上升
- 錯誤。此選項描述的是代謝性鹼中毒（Metabolic Alkalosis）。
- 原發異常為 HCO3- 上升（導致 pH > 7.45），身體透過肺部通氣減少（PCO2 代償性上升）來保留酸。
- 這與患者 pH 7.31（酸中毒）的表現完全相反。
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選項 D：HCO3- 上升很多，PCO2 代償下降許多
- 錯誤。
- 若 HCO3- 上升（鹼）且 PCO2 下降（鹼，過度換氣），兩者都會導致 pH 極度上升（重度鹼中毒），這與本題 pH 7.31 的酸中毒情境矛盾。
答案解析
患者確診為 COPD 且併發呼吸性酸中毒（pH 7.31）。由於 pH 值明顯低於正常值，顯示處於失代償或急性期狀態。在這種情況下，主要的驅動力是肺部通氣不良導致 PCO2 顯著上升，而腎臟的 HCO3- 代償反應尚未完全發揮（僅略為上升），導致血液維持酸性。故選項 (B) 最為合理。
核心知識點
- COPD 診斷標準：吸入支氣管擴張劑後，FEV1/FVC < 70% 即確認有持續性氣流阻塞。
- 呼吸性酸中毒（Respiratory Acidosis）：
- 特徵：pH < 7.35，PaCO2 > 45 mmHg。
- 急性代償：PCO2 每上升 10 mmHg，HCO3- 上升 1 mEq/L（代償少，pH 變化大）。
- 慢性代償：PCO2 每上升 10 mmHg，HCO3- 上升 3.5-4 mEq/L（代償多，pH 接近正常）。
- 判讀口訣：
- pH 與 PCO2 方向相反（一高一低）→ 呼吸性問題。
- pH 與 HCO3- 方向相同（同高或同低）→ 代謝性問題。