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115年:(醫檢)血液(1)

有關paroxysmal nocturnal hemoglobinuria （PNH）的敘述，下列何者最不適當？

A紅血球細胞膜上的 membrane inhibitor of reactive lysis （MIRL, CD59 ）含量增加
B紅血球細胞膜蛋白質 glycosylphosphatidylinositol （GPI）anchor異常
C紅血球細胞膜上的 CD55下降，導致無法抑制補體活化反應
D血清中lactate dehydrogenase 增加

詳細解析

本題觀念：

本題考查 陣發性夜間血紅素尿症 (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH) 的病理生理機轉與實驗室診斷特徵。 PNH 是一種後天性的造血幹細胞疾病，其核心缺陷在於 PIGA 基因 (Phosphatidylinositol glycan class A) 發生體細胞突變。此基因負責合成 GPI 錨 (Glycosylphosphatidylinositol anchor)，若缺乏 GPI 錨，許多原本需藉此固定在細胞膜上的蛋白質（GPI-anchored proteins）就會缺失，導致紅血球對補體系統的防禦能力下降，進而發生血管內溶血。

選項分析

  • A: 紅血球細胞膜上的 membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL, CD59) 含量增加

    • 分析： 這是 錯誤 的敘述。
    • 理由： CD59 (MIRL) 是最重要的 GPI-anchored protein 之一，其功能是抑制補體系統中膜攻擊複合體 (MAC, C5b-9) 的形成，從而保護細胞免受溶解。在 PNH 患者中，由於 GPI 錨合成缺陷，導致細胞膜上的 CD59 缺失或顯著減少 (而非增加)。正是因為缺乏 CD59 的保護，紅血球才會被補體破壞導致溶血。
    • 結論： 此選項不適當。

  • B: 紅血球細胞膜蛋白質 glycosylphosphatidylinositol (GPI) anchor 異常

    • 分析： 這是 正確 的敘述。
    • 理由： PNH 的根本病因就是造血幹細胞的 PIGA 基因突變，導致 GPI anchor 合成受阻。因此，所有源自該異常克隆 (clone) 的血球細胞（包括紅血球、白血球、血小板）其細胞膜上的 GPI anchor 皆異常（缺乏）。

  • C: 紅血球細胞膜上的 CD55 下降，導致無法抑制補體活化反應

    • 分析： 這是 正確 的敘述。
    • 理由： CD55 (Decay Accelerating Factor, DAF) 也是一種 GPI-anchored protein。它的功能是加速 C3 和 C5 轉化酶 (convertase) 的衰變，從而抑制補體級聯反應的活化。PNH 患者細胞膜上缺乏 CD55，導致補體系統過度活化，紅血球容易被破壞。

  • D: 血清中 lactate dehydrogenase 增加

    • 分析： 這是 正確 的敘述。
    • 理由： PNH 的特徵是補體媒介的 血管內溶血 (Intravascular hemolysis)。當紅血球在血管內破裂時，會釋放出大量的細胞內酵素，其中最具指標性的就是乳酸脫氫酶 (LDH)。因此，PNH 患者的血清 LDH 通常會顯著升高，且升高程度與溶血嚴重度相關。

答案解析

本題要求選出「最不適當」的敘述。 PNH 的致病機轉是因為 GPI anchor 缺陷導致細胞膜表面缺乏 CD55 與 CD59 等補體調節蛋白。因此，CD59 的含量應該是 下降 (減少/缺失)，而非增加。選項 (A) 敘述與事實完全相反，故為正確答案。

核心知識點 (考生必讀)

  1. 致病基因：PIGA 基因 (位於 X 染色體) 發生後天性體細胞突變。
  2. 生化缺陷：GPI anchor 合成障礙，導致所有 GPI-linked proteins 無法錨定在細胞膜上。
  3. 關鍵缺失蛋白：
    • CD55 (DAF)：功能為抑制 C3 convertase，缺乏會導致補體活化失控。
    • CD59 (MIRL)：功能為抑制 MAC (C5b-9) 形成，缺乏是導致血管內溶血的主因。
  4. 臨床特徵：
    • 血管內溶血：導致血紅素尿 (早晨尿液顏色深)、LDH 顯著升高、Haptoglobin 下降。
    • 血栓形成 (Thrombosis)：這是 PNH 患者死亡的主要原因 (常見於腹腔靜脈、腦靜脈)。
    • 骨髓衰竭 (Bone marrow failure)。
  5. 診斷標準：流式細胞術 (Flow Cytometry) 是黃金標準，用於檢測紅血球或顆粒球表面是否缺乏 CD55 與 CD59。
    • FLAER (Fluorescent Aerolysin) 測試可直接結合 GPI anchor，是目前最敏感的診斷工具之一 (針對白血球檢測)。

參考資料

  1. Parker CJ. Update on the diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):208-216.
  2. Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2014;124(18):2804-2811.
  3. Kaushansky K, et al. Williams Hematology. 9th ed. McGraw-Hill Education; 2016. Chapter 42: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.
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