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115年:(醫檢)血液(1)

骨髓增生腫瘤患者之血小板數值＞1,600×109/L，下列何者是此病人臨床上出現出血症狀的最可能機制？

A因造血幹細胞異常而產生功能異常之血小板
B血小板過高造成群聚成團（ clumping ），導致無法發揮正常功能
C大量血小板結合 VWF，造成長鏈 VWF消耗，導致 VWF功能下降
D大量血小板結合內皮細胞，造成血管之完整性受損而出血

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是骨髓增生性腫瘤（Myeloproliferative Neoplasms, MPN），特別是原發性血小板增多症（Essential Thrombocythemia, ET）在極度血小板增多（Extreme Thrombocytosis） 時發生出血悖論（Bleeding Paradox）的病理生理機制。

一般而言，血小板數量增加會導致血栓風險上升。然而，當血小板計數極高（通常指 > 1,000 × 10⁹/L 或 > 1,500 × 10⁹/L）時，患者反而容易出現出血症狀。這種現象的主要機制是後天性類血友病綜合症（Acquired von Willebrand Syndrome, AVWS）。

選項分析

  • A. 因造血幹細胞異常而產生功能異常之血小板

    • 分析：雖然 MPN 患者的血小板確實存在顆粒缺乏、訊號傳遞異常等功能缺陷，這也是導致患者出現微血管症狀或血栓的原因之一。但在血小板數值極高（>1,600 × 10⁹/L）且主要表現為「出血」的特定情境下，文獻公認的主要機制是 VWF 的消耗，而非單純的血小板功能異常。因此，雖然此敘述本身在病理上部分正確，但不是解釋此臨床情境（極高數值導致出血）的最佳機制。

  • B. 血小板過高造成群聚成團（clumping），導致無法發揮正常功能

    • 分析：血小板群聚（Clumping）通常是在體外採血試管中因 EDTA 引起的假性血小板低下（Pseudothrombocytopenia），或者在體內形成微血管血栓。如果發生群聚，臨床表現傾向於栓塞或缺血症狀（如紅斑性肢痛症 Erythromelalgia），而非出血。

  • C. 大量血小板結合 VWF，造成長鏈 VWF 消耗，導致 VWF 功能下降

    • 分析：這是正確的機制。當血小板數量極高時，血漿中大量的血小板膜表面會吸附高分子量的 von Willebrand Factor（HMW-VWF）。這些被吸附的 VWF 多聚體容易被蛋白酶（如 ADAMTS13）降解或從循環中清除。
    • 結果導致血漿中負責止血功能的高分子量 VWF（High Molecular Weight Multimers）缺乏，形成類似第 2A 型類血友病（Type 2A VWD）的後天性缺陷，進而引起出血。這就是為何在血小板極高時反而會出血的原因。

  • D. 大量血小板結合內皮細胞，造成血管之完整性受損而出血

    • 分析：血小板與內皮細胞的異常交互作用在 MPN 中更多與發炎反應或血栓形成有關。並沒有文獻支持「大量血小板結合內皮細胞導致血管破損」是此類患者出血的主要機制。

答案解析

正確答案：C

本題描述的患者血小板數值高達 1,600 × 10⁹/L（即 160 萬/uL），屬於極度血小板增多（Extreme Thrombocytosis）。在此數值下，臨床上最顯著的風險由血栓轉變為出血。其機制被稱為後天性類血友病綜合症（Acquired von Willebrand Syndrome, AVWS）。

由於血小板數量過多，血漿中的高分子量 VWF（HMW-VWF）被大量吸附在血小板表面並遭到降解/消耗，導致循環中具有最佳止血功能的長鏈 VWF 濃度下降。VWF 是血小板黏附於受損血管壁的關鍵媒介，缺乏 HMW-VWF 會導致初級止血功能障礙，從而引起皮膚黏膜出血（如流鼻血、牙齦出血、腸胃道出血等）。

核心知識點

對於醫事檢驗師國考，針對 MPN 與血小板異常需掌握以下重點：

  1. 出血悖論閾值：當血小板計數 > 1,000 × 10⁹/L（部分指引為 1,500 × 10⁹/L）時，應警惕後天性類血友病（AVWS）導致的出血風險。
  2. 檢驗特徵：
    • VWF:Ag（抗原）：通常正常或輕微升高。
    • VWF:RCo（活性）：降低。
    • VWF:RCo / VWF:Ag 比值：< 0.7（提示功能性缺陷）。
    • VWF Multimer Analysis（多聚體分析）：顯示高分子量多聚體（HMW multimers）缺失。
  3. 臨床處置：對於此類出血患者，單純輸注血小板無效甚至有害（會吸附更多 VWF），首要治療是降細胞治療（Cytoreductive therapy） 以降低血小板數量。
  4. 阿斯匹靈使用警示：對於血小板極高且有 AVWS 證據的患者，應避免使用 Aspirin，以免加重出血風險。

參考資料

  1. Essential Thrombocytosis - StatPearls - NCBI Bookshelf: 詳細描述了 ET 患者在血小板 > 1.5 × 10^6/µL 時因 Acquired von Willebrand syndrome 導致的出血機制。(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537156/)
  2. Essential Thrombocythemia and Acquired von Willebrand Syndrome: The Shadowlands between Thrombosis and Bleeding: 探討極度血小板增多導致 VWF 多聚體蛋白水解消耗的機制。(https://www.mdpi.com/2072-6694/12/7/1746)
  3. MSD Manual (Professional Version) - Essential Thrombocythemia: 確認出血風險與血小板 > 1,000,000/µL 及 VWF 吸附消耗有關。(https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/myeloproliferative-neoplasms/essential-thrombocythemia)
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