115年:(醫檢)血液(1)
下列何者不是臨床上影響 warfarin 藥效監測結果之因素？
A進食含大量 vitamin K 之食物，如深綠色蔬菜
B監測（採血）時間點與常規服藥時間點之間隔時間差距太短
C維生素K還原酶（vitamin K epoxide reductase complex, VKORC）之基因多型性
D合併使用會影響 CYP2C9代謝路徑的藥物
詳細解析
本題觀念：
本題主要考點為 Warfarin (Coumadin) 的藥物動力學(Pharmacokinetics)與藥效學(Pharmacodynamics)特性，以及影響其抗凝血監測指標 INR (International Normalized Ratio) 的臨床變異因素。
Warfarin 是一種維生素 K 拮抗劑 (Vitamin K Antagonist, VKA)，其作用機制是抑制維生素 K 環氧化物還原酶 (VKORC1)，進而減少維生素 K 依賴性凝血因子 (II, VII, IX, X) 的活化。
選項分析
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A. 進食含大量 vitamin K 之食物，如深綠色蔬菜 (正確因素)
- 分析：維生素 K 是 Warfarin 的競爭性拮抗劑。攝取過量的維生素 K (如菠菜、花椰菜、綠茶) 會直接抵銷 Warfarin 的藥效，導致 INR 下降 (抗凝血效果變差)，增加血栓風險。反之，若飲食中維生素 K 攝取突然減少，則可能導致 INR 上升 (出血風險增加)。這是臨床衛教中最重要的項目之一。
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B. 監測（採血）時間點與常規服藥時間點之間隔時間差距太短 (非主要影響因素)
- 分析：這是本題的正確答案。
- 理由：Warfarin 的藥物半衰期很長 (約 36-42 小時)，且其抗凝血作用是透過「減少凝血因子的合成」來達成，而非直接抑制血液中的凝血因子。凝血因子的半衰期各異 (Factor VII 最短約 6 小時，但 Factor II (Prothrombin) 長達 60 小時)。
- 因此，Warfarin 的抗凝血效應 (INR 數值) 反映的是過去幾天藥物累積的穩定狀態 (Steady state) 結果，而非單次服藥後血中濃度短暫的「波峰」或「波谷」。即便在服藥後短時間內採血，INR 也不會像某些短半衰期藥物 (如抗生素) 那樣出現劇烈波動。臨床上通常建議固定時間採血 (如早晨) 主要是為了方便劑量調整與管理，而非因為採血間隔太短會導致檢測結果失效或誤判。
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C. 維生素K還原酶（vitamin K epoxide reductase complex, VKORC）之基因多型性 (正確因素)
- 分析：VKORC1 是 Warfarin 的作用標靶酵素。VKORC1 基因的多型性 (尤其是 -1639G>A) 會顯著影響患者對 Warfarin 的敏感度。帶有特定變異基因的患者 (如 A 等位基因) 會使酵素表現量較低或對藥物更敏感，因此需要的 Warfarin 劑量顯著較低。這是造成個體間劑量差異極大的主要遺傳因素之一。
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D. 合併使用會影響 CYP2C9代謝路徑的藥物 (正確因素)
- 分析：Warfarin 的活性成分 (主要是 S-warfarin) 主要經由肝臟細胞色素酵素 CYP2C9 代謝。
- 交互作用：
- 抑制劑 (Inhibitors)：如 Amiodarone, Fluconazole, Metronidazole，會抑制 CYP2C9，導致 Warfarin 代謝減慢、血中濃度上升，INR 升高 (出血風險)。
- 誘導劑 (Inducers)：如 Rifampin, Carbamazepine，會加速 CYP2C9 代謝，導致 Warfarin 濃度下降，INR 降低 (血栓風險)。
- 因此，合併用藥是影響監測結果的關鍵因素。
答案解析
答案為 B。
Warfarin 的抗凝血效果具有顯著的延遲性 (Lag effect)，其 INR 值反映的是凝血因子 (特別是半衰期長的 Factor II) 的耗竭程度，這需要數天的累積效應。因此，單次服藥與採血的時間間隔 (例如服藥後 2 小時 vs 12 小時採血) 對當下的 INR 數值影響微乎其微，不像某些治療指數狹窄且半衰期短的藥物 (如 Gentamicin 或 Digoxin) 需要嚴格區分 Peak/Trough level。選項 A、C、D 均為已知且證據確鑿會顯著改變 INR 或影響劑量需求的因素。
核心知識點
醫事檢驗師在判讀或接受抗凝血藥物監測諮詢時，應掌握以下 Warfarin 關鍵知識：
- 藥物動力學 (PK)：
- 代謝酵素：主要由 CYP2C9 代謝 (S-isomer)。
- 半衰期：長 (平均 40 小時)，達穩定狀態需 5-7 天。
- 藥效學 (PD)：
- 作用標靶：VKORC1 (抑制維生素 K 循環)。
- 監測指標：PT (Prothrombin Time) 並轉換為 INR。
- 主要干擾因素：
- 飲食：維生素 K 含量 (深綠色蔬菜、肝臟)。
- 藥物交互作用：
- 增強藥效 (INR↑)：Amiodarone, Fluconazole, Metronidazole, Bactrim, Cimetidine。
- 降低藥效 (INR↓)：Rifampin, Carbamazepine, Barbiturates, St. John's Wort。
- 遺傳因子：
- CYP2C9 變異 (影響代謝速度)。
- VKORC1 變異 (影響組織敏感度)。