在GRADE (The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)評分系統中，影響證據品質的升級或降級因素，不包括下列何者?

本題考的觀念是：GRADE 系統中「影響證據品質升降級的五項降級因素與三項升級因素」。

1. 核心概念
   GRADE 依研究設計先給予起始等級（RCT 為高、觀察性研究為低），再視研究品質進行「降級」或「升級」。常考的是五項降級因素：
   • Risk of bias（偏差風險）
   • Inconsistency（不一致性）
   • Imprecision（不精確性）
   • Indirectness（間接性）
   • Publication bias（發表偏差）
   另外三項升級因素為：大且一致的效果、劑量反應關係、所有偏差均低估效果。

2. 選項解析
   A. 偏差風險 (risk of bias)

   • 研究方法學缺陷會削弱對結果的信心，是五大降級因素之一。故「包含」於影響因素。

   B. 不一致性 (inconsistence)

   • 各研究效果方向或大小差異過大，代表證據間不穩定，也是五大降級因素之一。故「包含」。

   C. 不精確性 (imprecision)

   • 樣本數不足或信賴區間過寬，導致效果估計不確定，同樣屬於降級因素。故「包含」。

   D. 直接性 (directness)

   • GRADE 用的是「間接性 (indir

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