下列何者屬於乙醯膽鹼釋放調控劑（ acetylcholine release modulator ），可用於治療藍伯－伊頓肌無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome ）？

本題觀念：

本題考查**藍伯－伊頓肌無力症候群（Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome, LEMS）**的病理生理學及其特定藥物治療機轉。

1. LEMS 病理機制：LEMS 是一種自體免疫疾病，患者體內產生抗體攻擊神經末梢突觸前的電壓閘控鈣離子通道（Voltage-gated Calcium Channels, VGCC）。這導致神經末梢鈣離子內流減少，進而使囊泡無法與細胞膜融合，造成乙醯膽鹼（Acetylcholine, ACh）釋放量減少，引起肌無力。
2. 治療策略：治療重點在於增加突觸間隙的 ACh 濃度。最直接有效的方法是延長神經末梢的去極化時間，以強迫剩餘功能的鈣離子通道開啟更久，增加鈣離子內流與 ACh 釋放。

選項分析

• (A) amifampridine：正確。

  • 機轉：Amifampridine（3,4-diaminopyridine, 3,4-DAP）是一種鉀離子通道阻斷劑（Potassium channel blocker）。它阻斷神經末梢的電壓閘控鉀離子通道，延緩動作電位的再極化（repolarization），使神經末梢保持去極化狀態更久。這延長了鈣離子通道開啟的時間，增加鈣離子內流，最終促進 synaptic vesicles 釋放更多乙醯膽鹼。
  • 分類：因其最終效應是增加 ACh 的釋放量，故被稱為「乙醯膽鹼釋放調控劑（acetylcholine release modulator）」。
  • 臨床應用：是目前治療 LEMS 的首選症狀控制藥物。

• (B) atropine：錯誤。

  • 機轉：Atropine 是Muscarinic receptor antagonist（M 接受器拮抗劑）。
  • 作用：它會阻斷 ACh 與接受器的結合，抑制副交感神經作用（如抑制分泌、增加心跳）。
  • 臨床應用：用於治療心搏過緩、有機磷中毒、散瞳等，對於肌無力症候群無治療效果，甚至可能因抑制膽鹼性作用而加重症狀。

• (C) echothiophate：錯誤。

  • 機轉：Echothiophate 是一種長效且不可逆的乙醯膽鹼酯酶抑制劑（Acetylcholinesterase inhibitor, AChEI），屬於有機磷類藥物。
  • 作用：它抑制分解 ACh 的酵素，使突觸間隙的 ACh 濃度被動增加，而非主動促進其釋放。
  • 臨床應用：主要用於眼科滴劑治療青光眼（縮瞳、降眼壓）或調節性內斜視。由於其不可逆性和潛在毒性，不作為 LEMS 的常規系統性治療。

• (D) bethanechol：錯誤。

  • 機轉：Bethanechol 是直接作用的Muscarinic agonist（M 接受器致效劑）。
  • 作用：它直接刺激 M 接受器，主要作用於膀胱逼尿肌和腸道平滑肌。
  • 臨床應用：用於治療尿液滯留（如術後或產後）及神經性膀胱。它對神經肌肉接合處（NMJ）的 Nicotinic receptors 作用極小，無法改善骨骼肌無力。

答案解析

LEMS 的核心病變是突觸前 ACh 釋放不足。Amifampridine 透過阻斷鉀通道、延長動作電位、增加鈣內流，專一性地促進 ACh 釋放，符合「乙醯膽鹼釋放調控劑」的描述且為 LEMS 的標準治療藥物。其他選項分別為拮抗劑（B）、酵素抑制劑（C）或直接致效劑（D），其機轉或臨床適應症皆不符合本題情境。

故正確答案為 (A) amifampridine。

核心知識點

1. LEMS vs. 重症肌無力 (MG) 的鑑別：
   • LEMS：自體抗體攻擊突觸前的鈣離子通道（VGCC）→ ACh 釋放減少。特色是短暫運動後肌力會暫時改善（post-exercise facilitation）。
   • MG：自體抗體攻擊突觸後的 ACh 接受器（nAChR）→ 接受器數目減少/功能受損。特色是運動後肌力變差（易疲勞）。
2. Amifampridine (3,4-DAP)：
   • 機轉：阻斷突觸前 $K^+$ 通道 → 延長去極化 → $\uparrow Ca^{2+}$ 內流 → $\uparrow$ ACh 釋放。
   • 副作用：感覺異常（paresthesias）、癲癇發作（劑量過高時）。
   • 禁忌：有癲癇病史者需謹慎使用。

參考資料

1. Amifampridine mechanism: NCBI Bookshelf - Amifampridine
2. LEMS Treatment: Medscape - Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome Treatment