下列dopamine 受體致效劑中，何者通常不用於 restless leg syndrome 的治療？

本題觀念：

本題考查的是不寧腿症候群 (Restless Legs Syndrome, RLS) 的藥物治療選擇，特別是多巴胺受體致效劑 (Dopamine Agonists, DAs) 的分類與副作用安全性差異。核心考點在於區分「麥角類 (Ergot)」與「非麥角類 (Non-ergot)」多巴胺致效劑，以及麥角類藥物因特定嚴重副作用而在臨床上較少用於 RLS 的原因。

選項分析

• A. Rotigotine (正確性：錯誤)
  • 分析：Rotigotine 為非麥角類 (Non-ergot) 多巴胺受體致效劑。它有經皮吸收貼片劑型 (Neupro)，已獲 FDA 核准用於治療中重度原發性 RLS。雖然近期指引因「增強效應 (Augmentation)」問題將其推薦等級調降，但它仍是 RLS 的標準治療藥物之一，並非「通常不用」。
• B. Ropinirole (正確性：錯誤)
  • 分析：Ropinirole 為非麥角類多巴胺受體致效劑。它是治療 RLS 的傳統第一線用藥之一 (獲 FDA 核准)。與 Rotigotine 相同，雖有增強效應風險，但在臨床上仍被廣泛使用或作為選項，不符合題意的「通常不用」。
• C. Pramipexole (正確性：錯誤)
  • 分析：Pramipexole 亦為非麥角類多巴胺受體致效劑。它同樣是治療 RLS 的常用藥物 (獲 FDA 核准)。其臨床地位與 Ropinirole 相似。
• D. Cabergoline (正確性：正確)
  • 分析：Cabergoline 為麥角類 (Ergot-derivative) 多巴胺受體致效劑。雖然其半衰期長且對 RLS 有效，但研究發現麥角類藥物長期使用與心臟瓣膜纖維化 (Cardiac Valvulopathy)、肺纖維化及後腹腔纖維化有高度關聯。
  • 理由：由於這些嚴重的安全性疑慮，臨床指引 (如美國神經醫學會 AAN、美國睡眠醫學會 AASM) 強烈建議避免使用 Cabergoline 治療 RLS，除非是其他藥物無效的極嚴重個案，且使用時需定期監測心臟超音波。因此，它是選項中「通常不用」於 RLS 的藥物。

答案解析

正確答案為 D (Cabergoline)。

主要原因在於藥物分類與安全性：

1. 非麥角類 (Non-ergot) DAs (如 Pramipexole, Ropinirole, Rotigotine)：雖然有症狀增強 (Augmentation) 的風險，但沒有纖維化副作用，是 RLS 的傳統首選或常用藥物。
2. 麥角類 (Ergot) DAs (如 Cabergoline, Pergolide)：具有引發心臟瓣膜纖維化 (Cardiac valve fibrosis) 的嚴重風險。因此，在 RLS 的治療指引中，它們通常被排除在常規治療之外，或列為最後一線的替代療法 (且需嚴格監測)。

核心知識點

1. RLS 藥物治療：
   • 首選 (新指引趨勢)：α2δ ligands (如 Gabapentin enacarbil, Pregabalin) — 因為較不易引起症狀增強 (Augmentation)。
   • 次選/傳統首選：非麥角類多巴胺致效劑 (Pramipexole, Ropinirole, Rotigotine)。需注意長期使用後的增強效應 (Augmentation)。
   • 避免使用：麥角類多巴胺致效劑 (Cabergoline, Bromocriptine)，因恐致纖維化 (Fibrosis)。
2. 藥理機轉：RLS 與腦內鐵缺乏及多巴胺功能異常有關，因此補鐵與多巴胺製劑為治療主軸。
3. 副作用區分：
   • Ergot DAs: 纖維化 (心臟瓣膜、肺、後腹腔)。
   • Non-ergot DAs: 嗜睡、突發性睡眠 (Sleep attacks)、衝動控制障礙 (Impulse control disorders)、症狀增強 (Augmentation)。

臨床重要性與指引更新 (2024/2025)

值得注意的是，根據 2024 年底至 2025 年發布的美國睡眠醫學會 (AASM) 新版指引，對於 RLS 的治療建議有重大轉變：

• 由於長期使用多巴胺致效劑 (即使是非麥角類) 會導致高比率的症狀增強 (Augmentation)——即症狀比治療前更早出現、更嚴重或擴散至其他部位——新指引已將 Dopamine Agonists (Pramipexole, Ropinirole, Rotigotine) 的推薦等級降級，建議有條件反對 (Conditionally Recommend Against) 作為第一線治療。
• 目前的第一線治療更傾向於使用 α2δ ligands (如 Gabapentin, Pregabalin)。
• 然而，針對本題，Cabergoline 因其特有的心臟瓣膜病變風險，是受到強烈反對 (Strong Recommendation Against) 使用的藥物，這與其他三者的「增強效應風險」有所區別，故 D 仍是最佳答案。

參考資料

1. AASM Clinical Practice Guideline (2024/2025): Updated Guidelines for the Treatment of Restless Leg Syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine.
2. AAN Practice Guideline Summary: Treatment of restless legs syndrome in adults. Neurology.
3. UpToDate: Management of idiopathic restless legs syndrome in adults.
4. FDA Drug Labels: Mirapex (Pramipexole), Requip (Ropinirole), Neupro (Rotigotine).