115年:醫學一(1)
病人出現副甲狀腺（parathyroid hormone, PTH）功能低下的症狀，但其循環中副甲狀腺素的濃度卻略高於正常濃度範圍，下列何者為最可能之原因？
A副甲狀腺上鈣離子受體功能受損
B副甲狀腺素的合成分泌功能受損
C副甲狀腺素的受體功能受損
D降血鈣素（calcitonin）的拮抗功能受損
詳細解析
本題觀念：
偽性副甲狀腺功能低下症 (Pseudohypoparathyroidism, PHP)
本題描述的臨床表現是典型的「偽性副甲狀腺功能低下症」。其關鍵特徵為：
- 臨床症狀：出現副甲狀腺功能低下的症狀（如低血鈣導致的抽筋、手足搐搦 tetany 等）。
- 檢驗數值：血中副甲狀腺素（PTH）濃度卻高於正常範圍。
這種「症狀顯示功能不足，但荷爾蒙濃度卻偏高」的矛盾現象，在內分泌學中通常暗示終端器官產生抗性 (Target organ resistance)。意即副甲狀腺本身功能正常甚至亢進（為了代償），但骨骼與腎臟等目標器官對 PTH 沒有反應。
選項分析
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A. 副甲狀腺上鈣離子受體（CaSR）功能受損：
- 若是功能喪失突變 (Loss-of-function)：即家族性低尿鈣高血鈣症 (FHH)。副甲狀腺對鈣不敏感（以為血鈣很低），導致 PTH 分泌增加，引起高血鈣。這與題目所述的「副甲狀腺功能低下症狀（低血鈣）」不符。
- 若是功能獲得突變 (Gain-of-function)：即體染色體顯性低血鈣症 (ADH)。副甲狀腺對鈣太敏感（以為血鈣很高），導致 PTH 分泌被抑制，引起低 PTH 與低血鈣。這與題目所述的「PTH 濃度略高」不符。
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B. 副甲狀腺素的合成分泌功能受損：
- 這是真性副甲狀腺功能低下症 (True Hypoparathyroidism) 的機轉（如手術切除、自體免疫破壞）。
- 檢驗結果應為：低血鈣、低 PTH。這與題目所述的「PTH 濃度略高」矛盾。
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C. 副甲狀腺素的受體功能受損： (正確答案)
- 這正是 偽性副甲狀腺功能低下症 (Pseudohypoparathyroidism) 的定義。
- 機轉：由於 PTH 受體（PTHR1）或其下游訊息傳遞路徑（如 Gs protein 的 -subunit，即 GNAS 基因突變）功能受損，導致腎臟與骨骼對 PTH 產生抗性。
- 結果：身體感測到低血鈣，副甲狀腺為了代償而分泌大量的 PTH，導致血中 PTH 升高，但因周邊組織無法反應，血鈣依然偏低，呈現副甲狀腺功能低下的症狀。此選項完美解釋了題目中的矛盾現象。
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D. 降血鈣素（calcitonin）的拮抗功能受損：
- 降血鈣素在成人鈣恆定中的角色極微，且其異常通常不會導致持續性的顯著低血鈣或 PTH 升高。此選項非主要病因。
答案解析
正確答案為 (C) 副甲狀腺素的受體功能受損。
題目情境為「低血鈣症狀 + 高 PTH」，這是典型的 PTH 抗性 (PTH resistance) 表現。當標的器官（骨骼、腎臟）的 PTH 受體或其下游 G蛋白訊號傳遞失效時，細胞無法產生反應（如無法再吸收鈣、無法排磷），導致低血鈣與高血磷。低血鈣會回饋刺激副甲狀腺分泌更多 PTH，形成 PTH 偏高但臨床表現卻像低下的狀況。此疾病即為偽性副甲狀腺功能低下症（Pseudohypoparathyroidism, PHP）。
核心知識點
考生應由「鈣-磷-PTH」的關係圖譜來進行鑑別診斷：
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低血鈣 + 低 PTH：
- 真性副甲狀腺功能低下症 (Hypoparathyroidism)
- 原因：手術切除、自體免疫、DiGeorge syndrome、鎂缺乏（嚴重時抑制 PTH 分泌）。
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低血鈣 + 高 PTH：
- 次發性副甲狀腺功能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism)：如維生素 D 缺乏、慢性腎臟病 (CKD)。
- 偽性副甲狀腺功能低下症 (Pseudohypoparathyroidism)：PTH 抗性，特徵為終端器官無反應。Type 1a (Albright hereditary osteodystrophy) 常伴隨圓臉、短指 (brachydactyly)、肥胖等外觀特徵。
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高血鈣 + 高/正常 PTH：
- 原發性副甲狀腺功能亢進 (Primary Hyperparathyroidism)。
- 家族性低尿鈣高血鈣症 (FHH)（CaSR 功能喪失）。
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高血鈣 + 低 PTH：
- 惡性腫瘤高血鈣 (Hypercalcemia of malignancy)（PTHrP 造成）。
- 維生素 D 中毒。