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115年:醫學二(1)

李先生到非洲旅遊時遭到某種蠅類叮咬，不久叮咬處發生下疳（chancre），後來併有發燒、後頸淋巴結腫大等症狀，晚期於腦脊髓液中檢出的寄生蟲數亦高，他最可能感染下列何種寄生蟲？

A杜氏利什曼原蟲（ Leishmania donovani ）
B枯西氏錐蟲（ Trypanosoma cruzi ）
C布氏岡比亞錐蟲（ Trypanosoma brucei gambiense ）
D惡性瘧原蟲（ Plasmodium falciparum ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是非洲人類錐蟲病（Human African Trypanosomiasis, HAT），俗稱非洲昏睡病（African Sleeping Sickness）的臨床表現與病原體鑑別。解題的關鍵在於辨識出具特異性的臨床徵象組合：「非洲旅遊史」+「蠅類叮咬」+「下疳（Chancre）」+「後頸淋巴結腫大（Winterbottom's sign）」。

選項分析

  • A. 杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani）：

    • 錯誤。雖然也會造成發燒和淋巴結腫大，但其主要引起內臟利什曼原蟲症（黑熱病，Kala-azar），典型症狀為肝脾腫大、各類血球減少、體重減輕。
    • 傳播媒介：白蛉（Sandfly，沙蠅），體型較小，與題目描述的「蠅類」（通常指采采蠅這類較大型蠅）略有不同。
    • 病徵：不會出現典型的後頸淋巴結腫大（Winterbottom's sign）或下疳（雖皮膚利什曼病有潰瘍，但杜氏主要侵犯內臟）。

  • B. 枯西氏錐蟲（Trypanosoma cruzi）：

    • 錯誤。這是美洲錐蟲病（Chagas disease）的病原體。
    • 地理分佈：主要在中南美洲，而非非洲。
    • 傳播媒介：接吻蟲（Kissing bug，Reduviid bug）。
    • 病徵：急性期特徵為單側眼瞼水腫（Romaña's sign）或叮咬處腫塊（Chagoma），慢性期主要侵犯心臟（心肌病變）和消化道（巨結腸症、巨食道症）。

  • C. 布氏岡比亞錐蟲（Trypanosoma brucei gambiense）：

    • 正確。
    • 地理分佈：西非與中非。
    • 傳播媒介：采采蠅（Tsetse fly, Glossina spp.）。
    • 臨床進程：
      1. 初期：叮咬處出現無痛性紅腫結節，稱為錐蟲下疳（Trypanosomal chancre）。
      2. 血淋巴期（早期）：原蟲進入血液淋巴系統，引發發燒、淋巴結腫大。最經典的徵象是後頸部三角區淋巴結無痛性腫大，稱為溫特波頓氏徵（Winterbottom's sign），這是此病的特異性指標。
      3. 腦膜腦炎期（晚期）：原蟲穿過血腦屏障進入中樞神經系統（腦脊髓液中檢出寄生蟲），導致嗜睡、精神混亂、昏迷，最終死亡。

  • D. 惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）：

    • 錯誤。
    • 傳播媒介：瘧蚊（Anopheles mosquito）。
    • 病徵：週期性高燒、寒顫、貧血、黃疸。雖然惡性瘧可引起腦性瘧疾（Cerebral malaria）導致昏迷，但不會出現下疳（chancre）或典型的後頸淋巴結腫大（Winterbottom's sign）。

答案解析

題目中提供了完整的**布氏岡比亞錐蟲（T. b. gambiense）**感染病程描述：

  1. 流行病學：非洲旅遊史 + 蠅類（采采蠅）叮咬。
  2. 皮膚病變：叮咬處出現下疳（chancre）。
  3. 淋巴系統：後頸淋巴結腫大（即 Winterbottom's sign），這是鑑別 T. b. gambiense 最重要的臨床特徵。
  4. 神經系統：晚期腦脊髓液（CSF）中檢出寄生蟲，符合昏睡病的腦膜腦炎期表現。

雖然布氏羅德西亞錐蟲（T. b. rhodesiense，東非型）也會引起昏睡病且下疳更常見，但其病程極快（急性），患者常在淋巴結明顯腫大前即因心臟衰竭或重症死亡，因此 Winterbottom's sign 在 T. b. gambiense（慢性，西非型）中更為典型且具診斷意義。此外，選項中僅列出了 gambiense。

故最可能的感染原為 (C) 布氏岡比亞錐蟲（Trypanosoma brucei gambiense）。

核心知識點

  • 非洲昏睡病（African Trypanosomiasis）：
    • 病原體：布氏錐蟲（Trypanosoma brucei）。
    • 亞種區分：
      • T. b. gambiense（西非型）：慢性，人是主要宿主。特徵為 Winterbottom's sign（後頸淋巴結腫大）。
      • T. b. rhodesiense（東非型）：急性，羚羊/牛是主要宿主。病程快，早死。
    • 媒介：采采蠅（Tsetse fly）。
    • 分期：
      • Stage I（血淋巴期）：發燒、淋巴結腫大、周邊血液有蟲。
      • Stage II（腦膜腦炎期）：嗜睡、行為異常、CSF 有蟲、白血球升高。
    • 治療：
      • 早期：Pentamidine (gambiense)、Suramin (rhodesiense)。
      • 晚期（侵犯 CNS）：Melarsoprol（劇毒）、Eflornithine、Fexinidazole（新型口服藥，適用於 gambiense 兩期）。

參考資料

  1. CDC - Parasites - African Trypanosomiasis (https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisafrican/index.html)
    • 確認傳播媒介為采采蠅，並提及 Winterbottom's sign 常見於 T. b. gambiense。
  2. MSD Manuals - African Trypanosomiasis (https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/protozoa-extraintestinal/african-trypanosomiasis)
    • 詳細描述病程：下疳 -> Winterbottom's sign -> CNS 侵犯。
  3. StatPearls - Winterbottom's Sign
    • 明確指出 Winterbottom's sign 是後頸三角區淋巴結腫大，與 Trypanosoma brucei gambiense 感染高度相關。
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