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115年:醫學二(1)

腎臟移植後腎臟切片發現腎臟間質、腎小管上皮細胞間與血管內皮有淋巴細胞浸潤，有小血管壁出現壞死現象，未出現間質纖維化與腎小管萎縮，螢光染色未發現有抗體或C4d 補體沉積。下列何者為最可能的診斷？

A慢性排斥（chronic rejection）
B超急性排斥（hyperacute rejection）
C急性細胞排斥（acute cellular rejection）
D急性抗體媒介排斥（acute antibody-mediated rejection）

詳細解析

本題觀念：

本題考查腎臟移植排斥（Renal Allograft Rejection）的病理診斷，特別是**Banff 分類（Banff Classification）對於急性細胞排斥（Acute Cellular Rejection, ACR/TCMR）與抗體媒介排斥（Antibody-Mediated Rejection, ABMR）**的鑑別診斷。

選項分析

  • A. 慢性排斥（Chronic rejection）：

    • 錯誤。慢性排斥的病理特徵主要為間質纖維化（Interstitial fibrosis）、腎小管萎縮（Tubular atrophy, IFTA）、腎絲球病變（Transplant glomerulopathy, 如基底膜雙軌徵）及血管內膜纖維化。
    • 題目明確指出「未出現間質纖維化與腎小管萎縮」，因此排除此選項。

  • B. 超急性排斥（Hyperacute rejection）：

    • 錯誤。超急性排斥通常發生在移植後數分鐘至數小時內，由預存抗體（Pre-formed antibodies）引起。
    • 病理特徵為廣泛的微血管血栓形成、出血及缺血性壞死，且免疫螢光染色通常會發現抗體與補體沉積。題目描述的是淋巴細胞浸潤（細胞免疫反應特徵）且無抗體/補體沉積，不符合超急性排斥的表現。

  • C. 急性細胞排斥（Acute cellular rejection, ACR / T-cell mediated rejection, TCMR）：

    • 正確。這是本題最符合的診斷。
    • 病理特徵：由 T 淋巴球主導，典型表現為間質發炎（Interstitial inflammation, i score）、腎小管炎（Tubulitis, t score，淋巴球侵入腎小管上皮細胞間）以及血管內膜炎（Intimal arteritis, v score，淋巴球侵入血管內皮）。
    • 血管壁壞死：根據 Banff 分類，嚴重的急性細胞排斥（Grade III）會出現穿透性動脈炎（Transmural arteritis）或血管壁的纖維素樣壞死（Fibrinoid necrosis, v3 lesion）。
    • 免疫螢光：通常為陰性（C4d negative），這與題目描述的「螢光染色未發現有抗體或 C4d 補體沉積」完全吻合。

  • D. 急性抗體媒介排斥（Acute antibody-mediated rejection, ABMR）：

    • 錯誤。ABMR 的診斷通常需要三要素：(1) 急性組織損傷證據（如急性腎小管損傷、中性球/巨噬細胞浸潤於腎絲球或腎周血管）、(2) 近期抗體與內皮細胞作用的證據（最典型為 C4d 陽性）、(3) 血清中存在捐贈者專一性抗體（DSA）。
    • 雖然 ABMR 也可能出現血管壞死，但最關鍵的鑑別點在於題目明確指出「C4d 補體沉積陰性」且未提及 DSA。雖然現行 Banff 分類中有 "C4d-negative ABMR"，但其主要組織學特徵為微血管發炎（腎絲球炎、腎周微血管炎），而題目描述的「淋巴細胞浸潤於間質與腎小管」是細胞排斥的典型特徵。

答案解析

題目描述的病理變化是典型的重度急性細胞排斥（Severe Acute T-Cell Mediated Rejection, Banff Grade III）。

  1. 淋巴細胞浸潤（間質、腎小管、血管內皮）：這是細胞媒介排斥（TCMR）的標誌。
  2. 小血管壁壞死：對應 Banff 分類中的 v3 lesion（Fibrinoid necrosis），將 TCMR 分級為 Grade III。
  3. 無纖維化/萎縮：排除慢性排斥。
  4. C4d 陰性：排除了典型的抗體媒介排斥（ABMR）。

因此，最可能的診斷為 C. 急性細胞排斥。

核心知識點

考生應熟記 Banff Classification 對於腎臟移植排斥的關鍵鑑別點：

  1. 急性細胞排斥 (TCMR)：

    • 核心病變：淋巴球浸潤（Lymphocytic infiltration）。
    • 位置：間質 (i)、腎小管 (t, Tubulitis)、動脈內膜 (v, Arteritis)。
    • 嚴重度分級：
      • Grade I: 間質發炎 + 中度/重度腎小管炎。
      • Grade II: 血管內膜炎 (v1, v2)。
      • Grade III: 穿透性動脈炎 或 血管壁纖維素樣壞死 (Fibrinoid necrosis, v3)。
    • 免疫螢光：C4d 陰性。

  2. 急性抗體媒介排斥 (ABMR)：

    • 核心病變：微血管發炎（Microvascular inflammation），常見中性球浸潤。
    • 位置：腎絲球炎 (Glomerulitis, g)、腎周微血管炎 (Peritubular capillaritis, ptc)。
    • 標記：通常 C4d 陽性 (C4d positive)，伴隨 Donor-Specific Antibody (DSA)。

參考資料

  1. Loupy A, et al. The Banff 2017 Kidney Meeting Report: Revised diagnostic criteria for chronic active T cell-mediated rejection, antibody-mediated rejection, and prospects for integrative endpoints for next-generation clinical trials. Am J Transplant. 2018;18(3):293-307.
  2. Haas M, et al. The Banff 2013 Kidney Meeting Report: Inclusion of C4d-negative antibody-mediated rejection and antibody-associated arterial lesions. Am J Transplant. 2014;14(2):272-283.
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