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115年:醫學二(1)

杜雷特氏出血（Duret hemorrhage）與下列何種腦部脫疝（herniation）最有關係？

A大腦鎌下脫出（subfalcine herniation）
B扣帶脫出（cingulate herniation）
C經小腦天幕脫出（transtentorial herniation）
D小腦扁桃體脫出（tonsillar herniation）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是腦脫疝（Brain Herniation）的病理生理學機制，特別是不同類型的脫疝所導致的特定腦部損傷與併發症。杜雷特氏出血（Duret hemorrhage） 是一種發生在腦幹（特別是中腦與橋腦上部）的繼發性出血，是顱內壓極度升高導致病情危急的重要徵象。

選項分析

  • A. 大腦鎌下脫出（Subfalcine herniation） 與 B. 扣帶脫出（Cingulate herniation）：

    • 這兩者實際上指涉的是同一種情況。當單側大腦半球腫塊效應強烈，將扣帶迴（cingulate gyrus）推擠至大腦鎌（falx cerebri）下方時發生。
    • 主要併發症：壓迫大腦前動脈（ACA），導致大腦半球內側面（負責下肢運動感覺）的梗塞，臨床表現為對側下肢無力。雖然嚴重的 subfalcine herniation 可能是 transtentorial herniation 的前驅，但它本身最直接相關的併發症是 ACA 梗塞，而非腦幹出血。

  • C. 經小腦天幕脫出（Transtentorial herniation）：

    • 正確答案。此類脫疝（包含鉤迴脫疝 Uncal herniation 或中央型脫疝 Central herniation）發生時，顳葉內側結構或間腦向下位移穿過小腦天幕切跡（tentorial notch）。
    • 機制：這種向下的位移會壓迫中腦與橋腦，導致腦幹相對於基底動脈（Basilar artery）發生位移。由於基底動脈由威利氏環（Circle of Willis）固定在上方，而腦幹被推向下，這會導致基底動脈發出的旁正中穿通支（paramedian perforating arteries） 被拉扯、扭曲甚至斷裂。
    • 結果：穿通支血管的破裂導致中腦與橋腦上部出現線狀或火焰狀的出血，即為 Duret hemorrhage。這通常是預後極差、甚至致死性的徵象。

  • D. 小腦扁桃體脫出（Tonsillar herniation）：

    • 這是指小腦扁桃體向下位移穿過枕骨大孔（foramen magnum）。
    • 主要併發症：壓迫延腦（medulla oblongata），此處為生命中樞所在。
    • 結果：導致呼吸驟停（respiratory arrest）與血流動力學崩潰，而非主要導致中腦/橋腦的 Duret hemorrhage。

答案解析

杜雷特氏出血（Duret hemorrhage） 的病理機制是因為腦幹在顱內高壓下發生急劇的向下位移。這種位移主要發生在經小腦天幕脫出（Transtentorial herniation） 的過程中。當腦幹向下移動時，供應腦幹血流的基底動脈穿通支受到牽拉與剪力作用而破裂，造成中腦與橋腦的出血。因此，Duret hemorrhage 是 transtentorial herniation 特有的嚴重併發症。

正確答案為 C。

核心知識點

考生應熟記以下腦脫疝類型與其對應的關鍵病理特徵（High-yield Associations）：

  1. 大腦鎌下脫出 (Subfalcine/Cingulate Herniation)：
    • 壓迫構造：大腦前動脈 (ACA)。
    • 臨床表現：對側下肢無力 (leg weakness)。
  2. 經小腦天幕脫出 (Transtentorial/Uncal Herniation)：
    • 壓迫構造：
      • 動眼神經 (CN III)：同側瞳孔放大 (blown pupil)、眼瞼下垂。
      • 大腦後動脈 (PCA)：同側枕葉梗塞 (視力缺損)。
      • 大腦腳 (Cerebral peduncle)：對側輕癱 (Kernohan's notch phenomenon 則造成同側輕癱)。
      • 腦幹穿通支血管：杜雷特氏出血 (Duret hemorrhage) (中腦/橋腦出血，預後極差)。
  3. 小腦扁桃體脫出 (Tonsillar Herniation)：
    • 壓迫構造：延腦 (Medulla)。
    • 臨床表現：呼吸停止 (Respiratory arrest)、心跳停止。

參考資料

  1. StatPearls - Duret Hemorrhages: 詳細解釋 Duret hemorrhage 是由於 descending transtentorial herniation 導致基底動脈旁正中穿通支受損所致。Source: NIH Bookshelf
  2. StatPearls - Brain Herniation: 整理了各類腦脫疝的解剖位置與臨床併發症。Source: NIH Bookshelf
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